第1篇 質(zhì)量安全管理核心制度
根據(jù)市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量和安全工作會議的統(tǒng)一布置,我院對有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和安全工作進行了認真梳理。為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,強化責(zé)任和服務(wù)意識,防范醫(yī)療糾紛,杜絕醫(yī)療事故,經(jīng)院黨政聯(lián)席會議研究決定,出臺相關(guān)文件,將對全院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理作出進一步要求。
首先,通過廣泛宣傳發(fā)動,統(tǒng)一思想,提高認識。醫(yī)院將在全院范圍內(nèi),開展多層面的宣傳發(fā)動工作。通過院周會、科主任例會、護士長例會、主診醫(yī)師例會等形式強調(diào)加強醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的重要性,結(jié)合市衛(wèi)生局組織的醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)的要求,認真組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療核心制度、崗位職責(zé)和診療操作規(guī)范,讓全體醫(yī)務(wù)人員明法規(guī)、守規(guī)章,真正起到規(guī)范醫(yī)療行為的作用。
第二,嚴格自查自糾,排查隱患,積極整改。各科室要認真組織自查自糾,擺事實、找問題、尋良方、促改進。無論醫(yī)院管理層,還是中層干部和一線醫(yī)務(wù)人員,都要從自身找原因,從醫(yī)療行為上找不足,從診療過程中找盲點,排查醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險和隱患,積極地針對性地進行整改。
第三,明確工作職責(zé),督查考核,促進提高。全院要緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動,進一步加強組織領(lǐng)導(dǎo),明確工作職責(zé)。要進一步理順醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu),強化院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)療質(zhì)量和安全管理中的領(lǐng)導(dǎo)作用,充分體現(xiàn)科主任、護士長的主導(dǎo)作用,努力發(fā)揮質(zhì)控中心對全院醫(yī)療質(zhì)量的檢查、評價、反饋的職能,調(diào)動科室質(zhì)控小組對科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理的積極性,提高全院醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量和安全管理的主動性,形成全院上下共同參與,關(guān)注環(huán)節(jié)質(zhì)量、重視基礎(chǔ)質(zhì)量、嚴控終末質(zhì)量。
在梳理和分析醫(yī)院當(dāng)前的醫(yī)療質(zhì)量和安全形勢的基礎(chǔ)上,我院將重點落實一系列工作措施及相關(guān)制度,具體包括以下十一項制度:
一、醫(yī)療質(zhì)量和安全院內(nèi)通報制度:利用定期召開的醫(yī)院院周會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議、科主任例會、護士長例會、主診醫(yī)師例會,通報和分析手術(shù)質(zhì)量安全形勢,并且有針對性的提出加強手術(shù)質(zhì)量安全管理的措施及整改要求。
二、典型案例院內(nèi)通報制度:醫(yī)務(wù)部每季度組織醫(yī)院典型案例通報會,剖析診療過程中的缺陷和不足,在經(jīng)驗教訓(xùn)中促進提高。
三、首診負責(zé)制度
(一)、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室,首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。
(二)、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史,進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時,應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。
(三)、首診醫(yī)師下班前,應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師,把患者的病情及需注意的事項交待清楚,并認真做好交接班記錄。
(四)、對急、危、重患者,首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病,應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送;如接診醫(yī)院條件所限,需轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。
(五)、首診醫(yī)師在處理患者,特別是急、危、重患者時,有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán),任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
四、院長查房制度:在院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下,相關(guān)職能部門參與,每周一次,對臨床、醫(yī)技科室進行行政查房,重點督查科室醫(yī)療核心制度落實執(zhí)行情況、督查“六類特殊住院病例”報告及診治情況、了解科室在醫(yī)療工作中存在困難、矛盾及需要院部協(xié)調(diào)解決的問題、指導(dǎo)科室改進醫(yī)療質(zhì)量及安全工作。
五、院領(lǐng)導(dǎo)行政夜查房制度:在院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下,相關(guān)職能部門參與,每周一次,在夜間對全院所有病區(qū)、夜間急診或值班科室進行醫(yī)療質(zhì)量和安全督查,重點督查值班期間醫(yī)療核心制度落實執(zhí)行情況、督查院內(nèi)重點科室的工作質(zhì)量及重點病人的醫(yī)療質(zhì)量、值班勞動紀律及在崗在位情況等。
六、三級醫(yī)師查房制度:
(一)、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系,實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
(二)、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房,應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責(zé)制,實行早晚查房。
(三)、對急危重患者,住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。
(四)、對新入院患者,住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者,主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見,主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。
(五)、查房前要做好充分的準備工作,如病歷、*光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查,提出診治意見,并做出明確的指示。
(六)、查房內(nèi)容:
1、住院醫(yī)師查房,要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者,同時巡視一般患者;檢查化驗報告單,分析檢查結(jié)果,提出進一步檢查或治療意見;核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。
2、主治醫(yī)師查房,要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房,要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學(xué)工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。
七、六類特殊住院病例報告制度:加大對報告制度落實執(zhí)行的督查,并將督查結(jié)果與質(zhì)量考核掛鉤,對因漏報、瞞報且引發(fā)醫(yī)事爭議的將按相關(guān)規(guī)定從重處理。
八、疑難病例討論制度
(一)、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。
(二)、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關(guān)人員參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。
(三)、主管醫(yī)師須事先做好準備,將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言準備。
(四)、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄,并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等,確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。
有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
九、會診制度
(一)、醫(yī)療會診包括:急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
(二)、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室,相關(guān)科室在接到會診通知后,應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間(具體到分鐘)。
(三)、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次,全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。
(四)、科間會診:患者病情超出本科專業(yè)范圍,需要其他專科協(xié)助診療者,需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出,填寫會診單,寫明會診要求和目的,送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同,介紹病情,聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。
(五)、全院會診:病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出,報醫(yī)政(務(wù))科同意或由醫(yī)政(務(wù))科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政(務(wù))科,由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政(務(wù))科或申請會診科室主任主持召開,業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政(務(wù))科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納,應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄,并將會診意見摘要記入病程記錄。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論,原則一年舉行≥2次,由醫(yī)政(務(wù))科主持,參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。
(六)、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診,須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)
十、危重患者搶救制度
(一)、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范,并建立定期培訓(xùn)考核制度。
(二)、對危重患者應(yīng)積極進行救治,正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé),非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責(zé),重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。
(三)、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通,口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。
(四)、在搶救危重癥時,必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案,確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合,口頭醫(yī)囑要求準確、清楚,護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄,記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以說明。
(五)、搶救室應(yīng)制度完善,設(shè)備齊全,性能良好。急救用品必須實行“五定”,即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
十一、手術(shù)分級管理制度
(一)、手術(shù)分類
根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求,把手術(shù)分為四類:
1、四類手術(shù):手術(shù)過程簡單,手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。
2、三類手術(shù):手術(shù)過程不復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù);
3、二類手術(shù):手術(shù)過程較復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù);
4、一類手術(shù):手術(shù)過程復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。
(二)、手術(shù)醫(yī)師分級
所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù),規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。
1、住院醫(yī)師
2、主治醫(yī)師
3、副主任醫(yī)師:(1)低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。
4、主任醫(yī)師
(三)、各級醫(yī)師手術(shù)范圍
1、住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。
2、主治醫(yī)師:熟練掌握三、四類手術(shù),并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開展二類手術(shù)。
3、低年資副主任醫(yī)師:熟練掌握二、三、四類手術(shù),在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下,逐步開展一類手術(shù)。
4、高年資副主任醫(yī)師:熟練完成二、三、四類手術(shù),在主任醫(yī)師指導(dǎo)下,開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。
5、主任醫(yī)師:熟練完成各類手術(shù),特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù),或重大探索性科研項目手術(shù)。
(四)、術(shù)審批權(quán)限
1、正常手術(shù):原則上經(jīng)科室術(shù)前討論,由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。
2、特殊手術(shù):凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù),須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論,經(jīng)科主任簽字后,報醫(yī)政(務(wù))科備案,必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下,為搶救患者生命,主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷,爭分奪秒,積極搶救,并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報,不得延誤搶救時機。
(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的;
(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的;
(3)高風(fēng)險手術(shù);
(4)本單位新開展的手術(shù);
(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù);
(6)被手術(shù)者系外賓,華僑,港、澳、臺同胞,特殊人士等;
(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。
七、術(shù)前討論制度
(一)、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù),必須進行術(shù)前討論。
(二)、術(shù)前討論會由科主任主持,科內(nèi)所有醫(yī)師參加,手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。
(三)、討論內(nèi)容包括:診斷及其依據(jù);手術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)方式、要點及注意事項;手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施;是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字);麻醉方式的選擇,手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項,患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。
(四)、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù),病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者,應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診,并做好充分的術(shù)前準備。
第2篇 質(zhì)量與安全管理核心制度
根據(jù)市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量和安全工作會議的統(tǒng)一布置，我院對有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和安全工作進行了認真梳理。為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，強化責(zé)任和服務(wù)意識，防范醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，經(jīng)院黨政聯(lián)席會議研究決定，出臺相關(guān)文件，將對全院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理作出進一步要求。
首先，通過廣泛宣傳發(fā)動，統(tǒng)一思想，提高認識。醫(yī)院將在全院范圍內(nèi)，開展多層面的宣傳發(fā)動工作。通過院周會、科主任例會、護士長例會、主診醫(yī)師例會等形式強調(diào)加強醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的重要性，結(jié)合市衛(wèi)生局組織的醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)的要求，認真組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療核心制度、崗位職責(zé)和診療操作規(guī)范，讓全體醫(yī)務(wù)人員明法規(guī)、守規(guī)章，真正起到規(guī)范醫(yī)療行為的作用。
第二，嚴格自查自糾，排查隱患，積極整改。各科室要認真組織自查自糾，擺事實、找問題、尋良方、促改進。無論醫(yī)院管理層，還是中層干部和一線醫(yī)務(wù)人員，都要從自身找原因，從醫(yī)療行為上找不足，從診療過程中找盲點，排查醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險和隱患，積極地針對性地進行整改。
第三，明確工作職責(zé)，督查考核，促進提高。全院要緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，進一步加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確工作職責(zé)。要進一步理順醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)，強化院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)療質(zhì)量和安全管理中的領(lǐng)導(dǎo)作用，充分體現(xiàn)科主任、護士長的主導(dǎo)作用，努力發(fā)揮質(zhì)控中心對全院醫(yī)療質(zhì)量的檢查、評價、反饋的職能，調(diào)動科室質(zhì)控小組對科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理的積極性，提高全院醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量和安全管理的主動性，形成全院上下共同參與，關(guān)注環(huán)節(jié)質(zhì)量、重視基礎(chǔ)質(zhì)量、嚴控終末質(zhì)量。
在梳理和分析醫(yī)院當(dāng)前的醫(yī)療質(zhì)量和安全形勢的基礎(chǔ)上，我院將重點落實一系列工作措施及相關(guān)制度，具體包括以下十一項制度：
一、醫(yī)療質(zhì)量和安全院內(nèi)通報制度：利用定期召開的醫(yī)院院周會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議、科主任例會、護士長例會、主診醫(yī)師例會，通報和分析手術(shù)質(zhì)量安全形勢，并且有針對性的提出加強手術(shù)質(zhì)量安全管理的措施及整改要求。
二、典型案例院內(nèi)通報制度：醫(yī)務(wù)部每季度組織醫(yī)院典型案例通報會，剖析診療過程中的缺陷和不足，在經(jīng)驗教訓(xùn)中促進提高。
三、首診負責(zé)制度
（一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。
（二）、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。
（三）、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。
（四）、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。
（五）、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
四、院長查房制度：在院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下，相關(guān)職能部門參與，每周一次，對臨床、醫(yī)技科室進行行政查房，重點督查科室醫(yī)療核心制度落實執(zhí)行情況、督查“六類特殊住院病例”報告及診治情況、了解科室在醫(yī)療工作中存在困難、矛盾及需要院部協(xié)調(diào)解決的問題、指導(dǎo)科室改進醫(yī)療質(zhì)量及安全工作。
五、院領(lǐng)導(dǎo)行政夜查房制度：在院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下，相關(guān)職能部門參與，每周一次，在夜間對全院所有病區(qū)、夜間急診或值班科室進行醫(yī)療質(zhì)量和安全督查，重點督查值班期間醫(yī)療核心制度落實執(zhí)行情況、督查院內(nèi)重點科室的工作質(zhì)量及重點病人的醫(yī)療質(zhì)量、值班勞動紀律及在崗在位情況等。
六、三級醫(yī)師查房制度：
（一）、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
（二）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房。
（三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。
（四）、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。
（五）、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、x光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。
（六）、查房內(nèi)容：
1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。
2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。
七、六類特殊住院病例報告制度：加大對報告制度落實執(zhí)行的督查，并將督查結(jié)果與質(zhì)量考核掛鉤，對因漏報、瞞報且引發(fā)醫(yī)事爭議的將按相關(guān)規(guī)定從重處理。
八、疑難病例討論制度
（一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。
（二）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
（三）、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。
（四）、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。
有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
