第1篇 社區(qū)衛(wèi)生中心飲片調(diào)劑制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心飲片調(diào)劑制度

1.根據(jù)處方藥品的不同體積和重量,選用相應(yīng)的衡器。所用衡器要隨時(shí)檢查,并經(jīng)計(jì)量部門定期校驗(yàn),保證衡量器具的準(zhǔn)確。

2.調(diào)劑人員接到處方后要再次審方,特別注意處方中有無配伍禁忌。

3.調(diào)劑人員對所調(diào)配的飲片質(zhì)量負(fù)有監(jiān)督的責(zé)任,所調(diào)配的飲片應(yīng)潔凈、無雜質(zhì)等。發(fā)現(xiàn)霉變或假冒的飲片應(yīng)及時(shí)更換后才可繼續(xù)調(diào)配。

4.為了便于復(fù)核,應(yīng)按照處方藥味順序調(diào)配,間隔擺放,不可混為一堆。

5.一方多劑時(shí),按等量遞減,逐劑復(fù)戥的原則分計(jì)量,每一劑的重量誤差在±5%以內(nèi)。

6.需要先煎、后下、包煎等特殊處理的飲片無論處方是否有注腳,均應(yīng)按照規(guī)程要求處理。

7.一張?zhí)幏讲灰藘扇斯餐{(diào)配,防止出現(xiàn)重配或漏配。調(diào)配完畢自查,確認(rèn)無誤簽字交給復(fù)核人員。

8.有專人負(fù)責(zé)復(fù)核工作,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正,在復(fù)核無誤后簽字并分劑包裝。

9.發(fā)藥時(shí)要堅(jiān)持三對:對取藥憑證、對姓名、對劑數(shù)。發(fā)藥時(shí)向患者說明用法、用量、煎煮方法及有無禁忌等相關(guān)用藥問題。

第2篇 社區(qū)衛(wèi)生中心雙向轉(zhuǎn)診制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診制度

1、社區(qū)病人經(jīng)全科醫(yī)生診治后,確認(rèn)病情嚴(yán)重,需轉(zhuǎn)達(dá)入上級醫(yī)院進(jìn)行診治的,醫(yī)生應(yīng)出具轉(zhuǎn)診介紹信,做好轉(zhuǎn)診登記,并將病人的病歷摘要、健康檔案等有關(guān)資料復(fù)印或辦理借閱手續(xù)后,同時(shí)轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。

2、經(jīng)上級醫(yī)院診治,病人康復(fù)后,將在醫(yī)院的病歷與健康檔案等資料盡快返回病人所在的衛(wèi)生服務(wù)中心。

3、急、危、重癥病人的轉(zhuǎn)診必須謹(jǐn)慎,應(yīng)先就地?fù)尵忍幚?待其病情較穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)安排醫(yī)務(wù)人員護(hù)送,確保轉(zhuǎn)院途中的安全。

3、住院病人需轉(zhuǎn)院治療時(shí),原則上應(yīng)先邀請上級醫(yī)院的?？漆t(yī)生會診,會診的結(jié)果需要轉(zhuǎn)院治療時(shí),在上級醫(yī)院接診科室安排好床位和作好充分準(zhǔn)備的情況下轉(zhuǎn)院。

4、上級醫(yī)院住院病人康復(fù)或好轉(zhuǎn)后出院時(shí),?？漆t(yī)生應(yīng)填寫雙向轉(zhuǎn)診單,返回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

第3篇 社區(qū)衛(wèi)生中心口腔室工作制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口腔室工作制度

1.開展社區(qū)居民及托幼園所、中小學(xué)校等牙病普查普治工作,將篩查人員的口腔基本情況,認(rèn)真地記載在健康檔案中。

2.做好口腔保健及口腔疾病健康宣傳工作。

3.嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,經(jīng)診治三次不能確診者,要及時(shí)請上級醫(yī)師診視,減少復(fù)診率,提高治愈率。對疑難病三次不能確診的,及時(shí)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。

4.口腔治療需注射麻醉劑時(shí)應(yīng)首先詢問病人有無過敏史,按照常規(guī)做藥敏試驗(yàn),備常規(guī)急救藥品。

5.嚴(yán)格無菌操作、器械消毒工作和室內(nèi)紫外線空氣消毒,防止交叉感染。

6.定期對器械清點(diǎn)、加油保養(yǎng)。

第4篇 社區(qū)衛(wèi)生中心免疫規(guī)劃管理制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心免疫規(guī)劃管理制度

1.對適齡兒童根據(jù)規(guī)定的免疫程序進(jìn)行疫苗接種,并宣傳免疫預(yù)防知識。

2.建立兒童預(yù)防接種電子檔案,及時(shí)做好信息登記和更新,上傳至國家信息管理平臺。檔案應(yīng)長期妥善保管。

3.疫苗專人管理,制定需求計(jì)劃,從規(guī)定渠道購入。購入時(shí)須驗(yàn)收疫苗相關(guān)合格證件。做好領(lǐng)發(fā)登記,及時(shí)掌握使用量及耗損量。過期疫苗登記后上交。

4.疫苗的運(yùn)輸、貯存和使用符合冷鏈管理要求。建立冷鏈設(shè)備檔案,賬物相符、專物專用。

5.合理安排疫苗接種門診周期,設(shè)成人接種日。接種場所、接種人員、消毒、體檢及接種均應(yīng)符合相關(guān)要求。

6.及時(shí)建立接種卡、接種簿與接種證,按時(shí)預(yù)約接種。做好常規(guī)查漏補(bǔ)種和強(qiáng)化免疫工作。

7.做好接種率監(jiān)測與常規(guī)接種月報(bào)表統(tǒng)計(jì),定期評價(jià)疫苗接種情況。

8.對預(yù)防接種異常反應(yīng)做好登記、調(diào)查,并及時(shí)處理、上報(bào)。

第5篇 社區(qū)衛(wèi)生中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康管理團(tuán)隊(duì)制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康管理團(tuán)隊(duì)制度

1.由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、預(yù)防保健人員組成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康管理團(tuán)隊(duì),按照所轄區(qū)域、常住人口、服務(wù)功能與任務(wù)等情況,分片包干,落實(shí)管理責(zé)任制。

2.積極開展社區(qū)衛(wèi)生診斷,確定社區(qū)主要健康問題及影響因素,采取干預(yù)措施,并對干預(yù)效果進(jìn)行評價(jià)。社區(qū)衛(wèi)生診斷至少每三年進(jìn)行一次。

3.與社區(qū)居民簽訂《社區(qū)家庭健康服務(wù)合同》、建立家庭及個(gè)人健康檔案,履行合同條款,開展分類、分層的連續(xù)性健康管理和健康教育,提供主動(dòng)上門服務(wù)、追蹤隨訪。

4.健康管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)實(shí)行五個(gè)統(tǒng)一:文明用語、著裝胸卡、服務(wù)流程、服務(wù)要求、出診裝備(出診箱和出診車)統(tǒng)一。

5.在所轄社區(qū)居委會向社區(qū)居民公示健康管理團(tuán)隊(duì)人員的姓名、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)間、聯(lián)系方式等,接受監(jiān)督,并應(yīng)保證團(tuán)隊(duì)進(jìn)入家庭實(shí)行健康管理的服務(wù)時(shí)間。

6.對健康管理團(tuán)隊(duì)工作進(jìn)行定期考核,結(jié)合管理戶數(shù)、管理質(zhì)量以及管理對象的滿意度進(jìn)行綜合測評,考核結(jié)果與績效考核掛鉤。

第6篇 南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品質(zhì)量管理制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品質(zhì)量管理制度

加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理,確保藥品質(zhì)量是提高醫(yī)療質(zhì)量,保證患者用藥安全有效的重要環(huán)節(jié),藥劑科應(yīng)嚴(yán)格按照《藥品管理法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》等規(guī)定,在醫(yī)院藥事委員會的領(lǐng)導(dǎo)下,加強(qiáng)醫(yī)院藥品質(zhì)量管理,嚴(yán)把采購、保管、使用關(guān),為醫(yī)院臨床做好服務(wù)。

一、西藥管理

(一)采購 藥庫管理人員負(fù)責(zé)全院的藥品采購供應(yīng)工作,根據(jù)每月由微機(jī)輸出各類藥品消耗動(dòng)態(tài),按時(shí)編制藥品分期采購計(jì)劃,經(jīng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)研究批準(zhǔn)后方可采購,在供應(yīng)正常情況下庫存量一般為1~2個(gè)月,摸準(zhǔn)用藥規(guī)律,把握藥品市場動(dòng)態(tài),掌握供求信息,嚴(yán)把質(zhì)量關(guān),不進(jìn)'三無'及偽劣藥品和非藥品,暢通購藥渠道,堅(jiān)持按主渠道進(jìn)藥,健全外部供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)和內(nèi)部流通體系,把握最佳購入時(shí)機(jī),對搶救急用藥品積極組織進(jìn)貨,確保貯備保證醫(yī)療需要。

(二)驗(yàn)收 購進(jìn)、調(diào)進(jìn)或退庫藥品,由藥庫管理人員、采購人員嚴(yán)格驗(yàn)收。對品名、規(guī)格、數(shù)量、批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)廠家注冊商標(biāo)、有效期限、外觀質(zhì)量、包裝情況、進(jìn)行驗(yàn)收核對,全部合格逐項(xiàng)填寫藥品驗(yàn)收入庫記錄本,經(jīng)與原始單據(jù)核對無誤,采購、保管人員雙簽字后方可入庫,交有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽字辦理專帳付款。

(三)保管 藥劑人員要認(rèn)真執(zhí)行藥品管理制度。對麻醉藥品,醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、貴重藥品,必須按其有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格管理。藥品庫房保持干燥、通風(fēng)。易燃易爆藥品需保管入危險(xiǎn)品庫內(nèi)。防火安全設(shè)施要齊備。

庫存藥品按性質(zhì)、劑型分大類,再按藥理作用系統(tǒng)存放,注意藥品要求溫度低溫保存藥品需冰箱內(nèi)存放,需避光藥品注意放在非光照處,效期藥品及時(shí)登記,定期檢查。做好防霉、防蟲、防鼠措施。有完善的藥品帳、卡進(jìn)行統(tǒng)計(jì),定期清查盤點(diǎn),做到帳物相符。

(四)調(diào)配 配方人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé),嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,收方后執(zhí)行查對制度,核對處方內(nèi)容無誤后,方可調(diào)配。處方調(diào)配要細(xì)心、迅速、準(zhǔn)確,核對雙簽字。對麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神類藥品的調(diào)配必須按其有關(guān)規(guī)定審方、調(diào)配。如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系更改后再調(diào)配,藥劑人員不得私自更改。對急救搶救用藥隨到隨配隨發(fā),不得延誤。

(五)使用 對麻醉藥品、毒性藥品、精神類藥品、貴重藥品的使用,必須依據(jù)有關(guān)規(guī)定專方、限量使用,消耗要逐日統(tǒng)計(jì)。對不合理用藥的處方,藥劑人員可拒絕調(diào)配。

藥劑人員應(yīng)主動(dòng)深入科室征求意見,介紹國內(nèi)新藥及其藥理作用、性能、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)的有關(guān)資料,使臨床用藥不斷得以更新。

二、特殊藥品的管理

特殊藥品是指麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品,《藥品管理法》及相關(guān)法規(guī)規(guī)定對上述藥品實(shí)行特殊的管理辦法。

(一)麻醉藥品麻醉藥品的采購、保管、調(diào)配、使用必須按照《麻醉藥品管理辦法》執(zhí)行,麻醉藥品處方權(quán)由主治醫(yī)師以上職稱,經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可執(zhí)行,簽字字樣由藥房備查。

麻醉藥品嚴(yán)格執(zhí)行'五專'管理,即專柜加鎖、專冊登記、專帳消耗、專用處方和專人負(fù)責(zé)管理?？刂漆槃┒粘Ｓ昧?片、酊劑不超過三日常用量。杜絕濫用、防止流失。對晚期癌癥病人按規(guī)'專用卡'發(fā)放、使用和管理。處方書寫要規(guī)范并注明病情。處方調(diào)配、核對、發(fā)出必須簽全名,班班交接,逐日登記消耗。質(zhì)控小組每月檢查,處方保存三年備查。

(二)精神藥品 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)醫(yī)療需要合理使用精神藥品,嚴(yán)禁濫用。

一類精神藥品每方不超過三日常用量,二類精神藥品每方不超七日常用量,實(shí)行專柜保管。一類精神藥品需逐日登記消耗,定期檢查、定期盤點(diǎn),處方保存二年備查。

(三)醫(yī)療用毒性藥品 采購使用必須按《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》執(zhí)行。執(zhí)行保管、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、使用核對制度、須有責(zé)任心強(qiáng),業(yè)務(wù)熟練的中級以上藥師負(fù)責(zé)保管,專柜加鎖,專帳登記。毒性藥品包裝容器及存放專柜必須印有毒藥標(biāo)志。

醫(yī)療用毒性藥品處方,每日不超過二日極量,配方人員必須認(rèn)真、負(fù)責(zé)、稱量準(zhǔn)確,中級以上職稱藥師復(fù)核、簽名蓋章發(fā)出。對未注明'生用'中藥,應(yīng)使用炮制品,調(diào)配毒性藥品用具必須隨時(shí)清洗干凈。處方保存三年備查。

第7篇 樂平社區(qū)衛(wèi)生管理制度

平樂社區(qū)衛(wèi)生管理制度

為創(chuàng)造整潔、優(yōu)美、有序的社區(qū)環(huán)境,促進(jìn)城市環(huán)境衛(wèi)生工作上新水平,根據(jù)泉州市人民政府《關(guān)于居住社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生管理暫行規(guī)定》,結(jié)合本居住社區(qū)的實(shí)際,制度衛(wèi)生管理制度。

一、社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生管理做到全日保潔制、樓幢衛(wèi)生責(zé)任制、門前三包、門內(nèi)達(dá)標(biāo)制、垃圾袋裝制和周末衛(wèi)生日制。

1、社區(qū)全日保潔制:保潔人員認(rèn)真做好所管地段的“二清掃一巡保”工作。即:每日必須清掃兩次,在兩次清掃的間隙時(shí)間內(nèi)對所負(fù)責(zé)的地段進(jìn)行巡回保潔,使保潔責(zé)任區(qū)達(dá)到“三凈五無”?！叭齼簟奔?路面凈、路沿溝凈,下水口凈。“五無”即:無煙頭紙屑及果皮殼、無污泥積水、無暴露垃圾、無磚塊沙石、無廢棄堆積物。

2、背街小巷衛(wèi)生責(zé)任制:發(fā)揮“一長兩員”(即:樓長、衛(wèi)生管理員、督導(dǎo)員)的作用,主動(dòng)管理好樓幢,實(shí)行樓幢衛(wèi)生規(guī)范化管理,樓幢樓道走廊、院落等公共地場所要達(dá)到“七無”即:無亂堆放雜物,無亂倒垃圾、無亂掛曬衣物、無糞便、污水外溢、無違章搭蓋、無四害出沒、無儲藏間擅自改變功能。

3、門前三包、門內(nèi)達(dá)標(biāo)制:企事業(yè)單位、商店、居民戶每日對其責(zé)任區(qū)進(jìn)行兩次打掃并隨時(shí)保潔,管理好門前車輛并排列整齊,對責(zé)任區(qū)內(nèi)的綠化帶進(jìn)行保潔和管理。

4、垃圾袋裝化制;居民區(qū)內(nèi)執(zhí)行垃圾袋裝化收集,采取定點(diǎn)收集和上門收集相結(jié)合的辦法,保潔人員每日應(yīng)對垃圾桶和垃圾屋進(jìn)行兩次收集和保潔。

5、周末衛(wèi)生日制度,組織社區(qū)內(nèi)單位、商店、居民戶對公共場所、各自責(zé)任區(qū)、樓道和門前進(jìn)行周未大掃除活動(dòng)。

二、社區(qū)衛(wèi)生管理的檢查和監(jiān)督:

1、社區(qū)的日常衛(wèi)生檢查,對環(huán)衛(wèi)工作每日進(jìn)行“三檢查”,一查清潔工上崗情況,二查清掃保潔質(zhì)量,三查清運(yùn)袋裝垃圾,每周一考核,每月一評比。

2、充分發(fā)揮衛(wèi)生督導(dǎo)員的作用,每周對轄區(qū)單位、商店、樓幢、道路和綠地進(jìn)行“六查訪”即:一查衛(wèi)生責(zé)任區(qū)管理、二查周末衛(wèi)生的實(shí)行,三查樓幢衛(wèi)生管理,四查門前三包,門內(nèi)達(dá)標(biāo)落實(shí)情況,五查綠地的保潔和養(yǎng)護(hù)管理,六查垃圾袋裝化的實(shí)行情況。

3、對現(xiàn)場管理效果進(jìn)行督查、并填好登記表,將檢查情況登記造冊。對社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生每月一小評,每季度一大評,每年一總評,做到檢查評比有結(jié)果、獎(jiǎng)罰分明、落實(shí)責(zé)任制。

4、結(jié)合每年的重大節(jié)日和重要活動(dòng)進(jìn)行衛(wèi)生整治,配合市、區(qū)有關(guān)部門做好各項(xiàng)檢查、評比工作,并做好資料積累和保管。

平樂社區(qū)居委會

第8篇 社區(qū)衛(wèi)生中心病房管理制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房管理制度

(一)在總護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)落實(shí)所規(guī)定的服務(wù)范圍內(nèi)的門診、住院病人的護(hù)理、治療及病房管理工作;

(二)認(rèn)真檢查執(zhí)行《醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范》和各種護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及消毒制度,完成所規(guī)定的各項(xiàng)指標(biāo)任務(wù);

(三)按護(hù)理工作制度要求堅(jiān)持二十四小時(shí)值班制,按規(guī)定對住院病人測體溫、呼吸、脈搏、血壓并做好記錄,對危重病人密切觀察生命體征和大小便情況,并有記錄,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理,報(bào)請值班醫(yī)師,共同妥善處理;

(四)認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理常規(guī),分級護(hù)理規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和毒麻限藥品管理制度;

(五)督促、檢查本科人員執(zhí)行查對制度、交接班制度、病房制度、病房管理制度、消毒隔離制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度等情況,并對遵守勞動(dòng)紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、表格記錄等進(jìn)行檢查考核。

(六)組織學(xué)習(xí)各種護(hù)理常規(guī)、制度,經(jīng)常了解群眾反映和醫(yī)生意見,不斷改進(jìn)工作,提高服務(wù)質(zhì)量,增強(qiáng)服務(wù)意識。

第9篇 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心圍產(chǎn)兒死亡報(bào)告制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心圍產(chǎn)兒死亡報(bào)告制度

1、圍產(chǎn)兒死亡是指妊娠滿28周(或出生體重≥1000克)至出生后7天的胎兒及新生兒死亡,包括死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡,但不包括計(jì)劃外引產(chǎn)。

2、發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的醫(yī)院負(fù)責(zé)填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》,于每月5日前報(bào)所在轄市(區(qū))婦幼保健所。

3、在家死亡或途中死亡的圍產(chǎn)兒,由所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》,于每月5日前報(bào)轄市(區(qū))婦幼保健所。

4、以上年10月1日-當(dāng)年9月30日為一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度,每年10月15日補(bǔ)漏的上年死亡數(shù)放到下一年度統(tǒng)計(jì)。

5、參加相關(guān)的工作例會和培訓(xùn);負(fù)責(zé)對基層?jì)D幼保健人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。

6、加強(qiáng)圍產(chǎn)兒死亡補(bǔ)漏和質(zhì)控工作的管理,圍產(chǎn)兒死亡需經(jīng)過醫(yī)院、轄市(區(qū))級圍產(chǎn)保健協(xié)作組評審,質(zhì)控和死亡評審做到有記錄可查。

第10篇 社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)療用毒性藥品管理制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療用毒性藥品管理制度

(一)毒性藥品須由責(zé)任心強(qiáng),業(yè)務(wù)熟練的主管藥師以上的藥劑人員負(fù)責(zé)管理。

(二)毒性藥品需設(shè)毒劇藥櫥,實(shí)行專人、專柜、專帳,貼明顯標(biāo)簽加鎖保管的方法。

(三)調(diào)配毒性藥處方時(shí),必須認(rèn)真負(fù)責(zé),稱量要準(zhǔn)確無誤,處方調(diào)配完畢,必須經(jīng)另一位藥師復(fù)核后,方可發(fā)出,并行簽名。

(四)毒性藥品須按藥典規(guī)定,內(nèi)服一類藥品為一日量,二類藥品為二日量,外用適量。

(五)毒性藥品要設(shè)立專帳卡,每日盤點(diǎn)一次,日清月結(jié),做到帳物相符,并填寫使用登記本。登記本要注明患者姓名,年齡,所用藥品名稱及日期,處方醫(yī)生姓名、調(diào)配人員姓名。處方保存三年,以備后查。

(六)管理人員交接時(shí),在科主任監(jiān)督下進(jìn)行交接,并在帳卡上簽字,嚴(yán)格交接,做到帳物相符。

第11篇 社區(qū)衛(wèi)生中心危重病人搶救制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心危重病人搶救制度

依照《全國醫(yī)院工作條例》的有關(guān)規(guī)定,為規(guī)范醫(yī)療行為,提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全,特制定本院《危重病人搶救制度》。

1、搶救危重病人應(yīng)按照病情嚴(yán)重程序和復(fù)雜情況決定搶救組織工作。

(1)一般搶救由有關(guān)科室急診醫(yī)師和當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)。

(2)危重病人搶救應(yīng)由該科室急診主治醫(yī)師和急診護(hù)士長組織搶救。

(3)遇有大批病人、嚴(yán)重多發(fā)傷等情況時(shí),由立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科,組織?？漆t(yī)師共同搶救。

2、急診室護(hù)士應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備工作。遇有危重病人應(yīng)立即通知值班醫(yī)師和護(hù)士長,并及時(shí)給予必要的處理,如吸氧、吸痰、測體溫、血壓、脈搏、呼吸等。

3、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極主動(dòng),聽從指揮,即要明確分工,又要密切協(xié)作。

4、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí),應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師;上級醫(yī)師要隨叫隨到,迅速參加搶救工作。

5、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥要做好記錄,要求及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整,并要注明執(zhí)行時(shí)間。因搶救病人未及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。

6、口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚,尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時(shí)間等,護(hù)士要復(fù)述一遍,避免有誤,即時(shí)記錄于病歷上,并補(bǔ)開醫(yī)囑和處方。

7、各種急救藥品的安瓶、輸液空瓶、輸血空袋等,用完后應(yīng)暫行保管,以便統(tǒng)計(jì)與查對,避免醫(yī)療差錯(cuò)。

8、一切急救用品實(shí)行'四固定'制度(定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人管理、定期檢查維修),各類儀器要保證性能良好。急診室搶救物品一律不外借,用后歸放原處,定期做好清潔、消毒、清理補(bǔ)充等工作。

9、病人經(jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉(zhuǎn)入病房或手術(shù)室治療者,急診科應(yīng)派人護(hù)送;病情不允許搬動(dòng)者,需專人看護(hù)或經(jīng)常巡視;對已住院的急診病人應(yīng)定期追蹤隨訪,以利提高救治水平。

10、各科室建立搶救登記本,記錄搶救病人的病情、搶救經(jīng)過與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及參加搶救工作人員名單。

11、搶救工作結(jié)束,應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)。

附件:

危重病人搶救范圍

凡病情緊急危及生命立即進(jìn)行搶救及監(jiān)護(hù)者,均應(yīng)列為危重?fù)尵炔±?包括:

1、各種原因所致的昏迷;

2、各種原因所致的休克;

3、各種原因所致的呼吸、心跳驟停(包括麻醉意外);

4、嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;

5、各種原因所致的嚴(yán)重心力衰竭、心肌缺血及心率失常(全心衰、急性心肌梗塞、阿斯綜合征、重癥心絞痛等);

6、各種原因所致的彌漫性血管內(nèi)凝血(dic);

7、各種原因所致的高血壓危象;

8、各種原因所致的心包堵塞;

9、各種原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭(肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫綜合癥、氣管異物、肺梗塞、羊水栓塞、高血壓氣胸、急性大量胸腔積液、呼吸肌麻痹等);

10、急性大咯血(支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄、肺結(jié)核等);

11、各種原因所致的喉梗阻(急性喉炎、白喉等);

12、急性肝、腎功能衰竭(重肝、尿毒癥、肝腎綜合癥等);

13、嚴(yán)重顱腦損傷,腦疝;

14、海綿竇血栓形成,重型腦出血;

15、大面積燒傷;

16、各種原因所致的急性彌漫性腹膜炎(各種腹腔臟器穿孔);

17、重度急性出血壞死性胰腺炎;

18、重癥急性溶血危象(輸血反應(yīng)、血型不合、蠶豆黃、免疫性溶血性貧血等);

19、急性粒細(xì)胞缺乏,急性再障;

20、各種藥物、食物或毒物急性中毒;

21、甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性昏迷等;

22、破傷風(fēng)、氣性壞疽等特殊感染病情嚴(yán)重者;

23、重癥剝脫性皮炎;

24、自縊、刎殞、電擊傷、溺水、墜樓、嚴(yán)重利器傷、扼傷、爆炸傷、車禍傷等;

25、器官移植術(shù)后及體外循環(huán)術(shù)后需搶救者;

26、嚴(yán)重多發(fā)性或復(fù)合性創(chuàng)傷;

27、上頸椎損傷伴高位截癱或四肢癱瘓;

28、急性青光眼。

第12篇 社區(qū)衛(wèi)生中心病歷書寫制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病歷書寫制度

為規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》,特制定本制度。

一、總則

1、病歷是醫(yī)、教、研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料,同時(shí)也是解決醫(yī)療爭議和判定法律責(zé)任的重要法律依據(jù),全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從法律角度嚴(yán)肅對待,認(rèn)真書寫。

2、病歷一律采用寫實(shí)方法書寫,并符合真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)的原則。

3、本制度適用于各臨床科室和醫(yī)技輔助科室。

二、病歷書寫基本要求

1、病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)質(zhì)量要求進(jìn)行書寫。

2、所有病歷一律用藍(lán)黑墨水或碳素水筆書寫,嚴(yán)禁用鉛筆、圓珠筆。因描圖需要,可用紅藍(lán)鉛筆描記。需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)和黑色油水的圓珠筆。

3、上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫病歷的責(zé)任,修改時(shí),應(yīng)嚴(yán)格按照《校對符號及其用法》國家標(biāo)準(zhǔn)中的要求進(jìn)行修改,并注明修改日期和簽署全名。

4、病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整,層次分明,條理清晰,文句通順,字跡清楚,標(biāo)點(diǎn)符號正確。嚴(yán)禁弄虛作假,嚴(yán)禁涂改、剪貼。

5、表格病歷無空缺;續(xù)頁無空行;住院號、姓名、編頁序號填寫完整。

6、簡化字應(yīng)以1964年頒布的第二批簡化字為準(zhǔn);中文縮寫和外文縮寫字母按國家規(guī)定或世界慣例書寫;藥名可用漢字、英文書寫,不得使用自創(chuàng)字、符號、縮寫字母及化學(xué)分子式,避免錯(cuò)別字。

7、記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)常用詞匯、術(shù)語和國家法定的計(jì)量單位,不能使用方言、土語和使人不易理解的詞語,患者敘述的診斷名詞和藥名應(yīng)加引號''。

8、診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按《icd-10》和《icd-9-cm3手術(shù)分類》的統(tǒng)一規(guī)定,采用中文填寫。

9、病歷中各項(xiàng)、各次記錄都要注明年、月、日,急診患者和危重患者的記錄,應(yīng)注明時(shí)刻。記錄結(jié)束后,書寫人應(yīng)簽全名,且簽名清楚易認(rèn);實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。

10、因搶救急?；颊?未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。

11、同一事件時(shí)間記錄必須作到一致性。

三、門診病歷書寫要求

1、門診病歷由病員填寫好一般項(xiàng)目,醫(yī)師書寫現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、初步診斷及處理意見。

2、初診或疑難患者的檢查應(yīng)比較全面,以便復(fù)診時(shí)參考。如患者拒絕作必要的檢查時(shí),應(yīng)記錄檢查的名稱并請患者在門診登記本上簽名留證。

3、門診患者需要進(jìn)一步住院診治時(shí),應(yīng)征求患者意見,如同意由醫(yī)師簽寫入院證。如患者拒絕住院治療,應(yīng)在門診登記本上注明患者拒絕住院治療并簽字留證。

四、急診病歷書寫要求

1、急診患者由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫統(tǒng)一的急診病歷。

2、如屬無名氏,且神志不清者,病歷記錄必須注明事由,同時(shí)應(yīng)記錄護(hù)送人的姓名及單位。

3、請他科會診時(shí),應(yīng)記錄請會診時(shí)間,會診醫(yī)師應(yīng)記錄會診的時(shí)間和提出的診治意見。

4、病歷記錄包括:

(1)急救措施及實(shí)施時(shí)間,急救用藥及藥物劑量和使用方法。

(2)向家屬交待病情及家屬的意見。

(3)患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。

5、搶救無效而死亡的患者,應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、搶救措施、死亡時(shí)間和死亡診斷。

6、急診患者離院時(shí),應(yīng)記錄離院時(shí)患者的情況,包括:生命體征、神志、離院時(shí)間及其醫(yī)囑。

7、需住院診治的患者,應(yīng)記錄離科時(shí)患者的情況和時(shí)間。

8、留觀患者的病情記錄,按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書寫。

9、急診科需妥善保存急診病歷。

五、住院病歷書寫要求

(一)書寫時(shí)間和審閱要求:

1、新入院患者由主管醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。

2、入院不足24小時(shí)的患者,可只書寫出院記錄,但病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主述、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字。

3、入院不足24小時(shí)死亡的患者,可只書寫死亡記錄,但病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主述、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。

4、急癥和危重患者入院后,值班醫(yī)師要及時(shí)書寫首次病程記錄,在不妨礙搶救的前提下,盡快完成病歷。

5、實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字;低年資住院醫(yī)師書寫的病歷,由主治醫(yī)師修改和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。

6、住院時(shí)間過長的患者,每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫,主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

7、醫(yī)師變更時(shí),由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄;接班后,由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。

8、患者轉(zhuǎn)科時(shí),由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師及時(shí)書寫?？朴涗?接收科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接受記錄。專科患者屬危重患者,應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。

(二)病程記錄書寫要求:

1、病程記錄應(yīng)及時(shí)記錄病情發(fā)展和變化的分析判斷,處理措施及治療效果等。急危重患者隨時(shí)記錄;一般患者至少3天記錄1次;病情穩(wěn)定慢性患者每周記錄2次。凡下病危通知患者,每日均應(yīng)有記錄,危重患者或病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。

2、患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及依據(jù)、必要的鑒別診斷以及診療意見。

3、日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括:

(1)上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析、當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

(2)患者病情發(fā)展或變化(主要癥狀和體征的判定、處理情況及治療效果)。

(3)與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告,應(yīng)有確切的記錄。

(4)重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。

(5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。

(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。

(7)胃鏡、纖支鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后,均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。

(8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查,應(yīng)有相關(guān)的記錄,并說明拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。

(9)患者死亡后,其委托人(代理人)拒絕尸解,應(yīng)有相關(guān)記錄。

(10)與患者委托人(代理人)交談的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄;手術(shù)患者應(yīng)有與其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。

(11)手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。

(12)患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄,重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。

(13)自動(dòng)出院者,應(yīng)記錄注明,并有患者委托代理人的簽名。

4、新入院患者兩天內(nèi),主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù),對依據(jù)少而屬推測性或臆想性的診斷分析,一律不作記載。凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時(shí),均應(yīng)注明查房醫(yī)師的職稱。

5、上級醫(yī)師查房后2-3天內(nèi),主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

6、凡實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的記錄必須有上級醫(yī)師審閱簽字。

7、患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí),按《會診制度》規(guī)定進(jìn)行會診。同時(shí),分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

8、大查房和多科會診時(shí),由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。記錄中,一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析,而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。

9、凡危重、急癥患者的病程記錄中,必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí),應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)職稱。

10、危重患者搶救記錄必須反應(yīng)出整個(gè)過程,包括:上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。

11、在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí),經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后決定是否告知患者本人。其決定意見應(yīng)及時(shí)記錄,并有患者委托代理人簽名認(rèn)可。

(三)專項(xiàng)記錄書寫要求:

1、手術(shù)患者必須填寫'手術(shù)同意書'。

2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫麻醉記錄。

3、在術(shù)后24小時(shí)內(nèi),手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄,同時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。

4、患者死亡后,由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi),按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄,并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。

6、病歷首頁一律由主管醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn),一律按照《四川省住院患者治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫,危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。

8、每例出院患者,必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個(gè)案登記表》。

(四)醫(yī)患合同書寫要求:

1、在簽署各種醫(yī)患合同時(shí),經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。

2、各種醫(yī)患合同中,凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署;需其法定代理人或委托人填寫的,則由其法定代理人或委托人簽署。

3、具備完全民事行為能力的患者,因文化水平低不能完成簽署者,可由他人代寫,但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

4、不具備完全民事行為能力的患者,則由其法定代理人或近親屬簽署。

5、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中,如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。

6、各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容,必須填寫完整、準(zhǔn)確。

(五)檢驗(yàn)和檢驗(yàn)報(bào)告單書寫要求:

1、各種檢驗(yàn)和檢驗(yàn)報(bào)告單必須填寫該種報(bào)告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號。

2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請檢查項(xiàng)目一致。

3、檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值,同時(shí)應(yīng)有參考值。

4、檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外,應(yīng)有審核人簽名或印章。

5、各種報(bào)告單字跡清晰,字句通順,書寫無涂改。

6、影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足,原則上不報(bào)告疾病診斷,但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

7、凡醫(yī)技輔助科室的報(bào)告單上,不得使用'建議進(jìn)一步作**檢查'之類的語言,并嚴(yán)禁書寫'此改變可能系**損害'等推論性語言。

8、所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔,并妥善保存。

9、進(jìn)修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告,其簽署報(bào)告結(jié)果必須有上級醫(yī)師復(fù)核簽字。