醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定辦法
醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2023年版)
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中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2022-12-17
國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕31號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局(衛(wèi)生計生委)、中醫(yī)藥管理局,新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局:
為進一步強化醫(yī)療機構(gòu)病歷管理,維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要,國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局組織專家對2002年下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》進行了修訂,形成了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2023年版)》(可以從國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站下載)?，F(xiàn)印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。
國家衛(wèi)生計生委 國家中醫(yī)藥管理局
2023年11月20日
醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定
(2023年版)
第一章 總則
第一條 為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,制定本規(guī)定。
第二條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
第三條 本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。
第四條 按照病歷記錄形式不同,可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。
第五條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全病歷管理制度,設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員,負責病歷和病案管理工作。
醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務部門負責病歷的質(zhì)量管理。
第六條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私,禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。
第二章 病歷的建立
第七條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度,為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu),應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯(lián),使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。
門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。
第八條 醫(yī)務人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》要求書寫病歷。
第九條 住院病歷應當按照以下順序排序:體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。
病案應當按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)患者護理記錄。
第三章 病歷的保管
第十條 門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門(急)診病歷檔案室或者已建立門(急)診電子病歷的,經(jīng)患者或者其法定代理人同意,其門(急)診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。
住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。
第十一條 門(急)診病歷由患者保管的,醫(yī)療機構(gòu)應當將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。
第十二條 門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的,醫(yī)療機構(gòu)應當在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi),將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷,并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。
第十三條 患者住院期間,住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。
醫(yī)療機構(gòu)應當在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。
患者出院后,住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。
第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理,任何人不得隨意涂改病歷,嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第四章 病歷的借閱與復制
第十五條 除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員,以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外,其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。
第十六條 其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請,經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還,借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。
第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員和機構(gòu)復制或者查閱病歷資料的申請,并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務:
(一)患者本人或者其委托代理人;
(二)死亡患者法定繼承人或者其代理人。
第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應當指定部門或者專(兼)職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時,應當要求申請人提供有關證明材料,并對申請材料的形式進行審核。
(一)申請人為患者本人的,應當提供其有效身份證明;
(二)申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權(quán)委托書;
(三)申請人為死亡患者法定繼承人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料;
(四)申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權(quán)委托書。
第十九條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。
第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門,因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后,醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:
(一)該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明;
(二)經(jīng)辦人本人有效身份證明;
(三)經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致)。
保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第二十一條 按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,申請人要求復制病歷時,可以對已完成病歷先行復制,在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后,再對新完成部分進行復制。
第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)受理復制病歷資料申請后,由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或?qū)?兼)職人員,在規(guī)定時間內(nèi)將需要復制的病歷資料送至指定地點,并在申請人在場的情況下復制;復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后,加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。
第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)復制病歷資料,可以按照規(guī)定收取工本費。
第五章 病歷的封存與啟封
第二十四條 依法需要封存病歷時,應當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下,對病歷共同進行確認,簽封病歷復制件。
醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時,醫(yī)療機構(gòu)應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的,醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下,對病歷進行確認,由公證機構(gòu)簽封病歷復制件。
第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)負責封存病歷復制件的保管。
第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。
按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,需要封存病歷時,可以對已完成病歷先行封存,當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,再對新完成部分進行封存。
第二十七條 開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。
第六章 病歷的保存
第二十八條 醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。
第二十九條 門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
第三十條 醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時,所保管的病歷應當由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。
醫(yī)療機構(gòu)撤銷后,所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。
第七章 附則
第三十一條 本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負責解釋。
第三十二條 本規(guī)定自2023年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號)同時廢止。
《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》修訂解讀
中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2022-12-17
一、修訂背景
(一)為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理,保證病歷資料客觀、真實、完整,根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī),原衛(wèi)生部于2002年組織制定發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》),對規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理,保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益起到了重要作用。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化,醫(yī)療機構(gòu)病歷管理面臨一些新情況、新問題。
為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)管理,使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要,醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對2002年下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》進行了修訂,并征求了國家中醫(yī)藥管理局、委內(nèi)有關司局,以及31個省(區(qū)、市)衛(wèi)生廳局(衛(wèi)生計生委)醫(yī)政處的意見,匯總修改意見后形成2022版《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。
二、修訂原則
修訂對2002版的主要內(nèi)容進行了保留和完善,同時在新版的規(guī)定中體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關精神,體現(xiàn)了新形勢下病歷管理工作的新要求,并與近年出臺的相關法律法規(guī)等做好銜接。
三、主要修改內(nèi)容
(一)文件整體系統(tǒng)性、條理性加強。
2002年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》共23條,未劃分章。2022版規(guī)定分成7章,共32條,從總則、病歷的建立、保管、借閱與復制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。
(二)內(nèi)容更加詳實、具體、完善。
修訂后的《規(guī)定》完善了以下內(nèi)容:增加了《規(guī)定》的適用范圍,明確了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)管理病歷質(zhì)量的部門,增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等有關要求,明確了化驗結(jié)果歸入或錄入門(急)診病歷的要求,規(guī)定了借閱病歷的具體要求,增加了封存病歷和啟封的相關規(guī)定,明確了醫(yī)療機構(gòu)變更名稱或撤銷后的保存要求,增加了住院病歷的保存時間,修訂了門(急)診病歷的歸檔時間。
(三)增加電子病歷管理相關內(nèi)容,體現(xiàn)新形勢下病歷管理工作特點。
為貫徹落實《*中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2023年)的通知》和《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2023年度主要工作安排的通知》等文件精神,原衛(wèi)生部先后在2010、2023年發(fā)布了關于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件,電子病歷在醫(yī)療機構(gòu)中普遍應用。因此,2022版《規(guī)定》明確“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”,并規(guī)定了相關管理要求。
(四)與相關法律法規(guī)、規(guī)范做好銜接。
近年新出臺的《侵權(quán)責任法》和《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》等法律法規(guī)、規(guī)范對病歷的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修訂注重與相關法律法規(guī)、規(guī)范的銜接,體現(xiàn)新要求。
為維護患者知情同意權(quán),2022版《規(guī)定》中病歷內(nèi)容增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書等,同時醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制的病歷內(nèi)容也增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書等。
(五)符合臨床工作實際,更加注重醫(yī)患雙方權(quán)益維護。
2002版規(guī)定封存的病歷可以是復印件,而在實際工作中往往封存病歷原件。2022版明確規(guī)定簽封病歷的復制件,并規(guī)定未完成的病歷在封存后,病歷原件可以繼續(xù)記錄和使用,既保證病歷資料封存,又維護正常的診療秩序。
