醫(yī)療人身意外傷害保險(xiǎn)管理辦法

醫(yī)療及人身意外傷害保險(xiǎn)管理辦法

一、就診醫(yī)院:

被保險(xiǎn)人因疾病和意外事故需門(mén)診或住院治療時(shí),應(yīng)在保險(xiǎn)公司指定醫(yī)院就診。被保險(xiǎn)人在出差期間患病,應(yīng)在當(dāng)?shù)乜h(區(qū))以上的公立綜合性醫(yī)院就診。

二、賠付標(biāo)準(zhǔn):

1. 醫(yī)療保險(xiǎn)賠付:

(1)、門(mén)診治療的賠付標(biāo)準(zhǔn):

a. 屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的門(mén)診費(fèi)用,每天只限報(bào)一次,每次按85%的比例賠付,每天最高賠付額以人民幣300元為限。

b. 因意外傷害的門(mén)診治療費(fèi)用(不包括藥品費(fèi))全部賠付,并且每天無(wú)最高限額。

c. 因意外傷害造成的門(mén)診治療的藥品費(fèi)用,按100%的比例賠付,每天最高賠償額以人民幣300 元為限。

d. 檢查費(fèi):

除急診外,單項(xiàng)檢查費(fèi)超過(guò)300元者,應(yīng)由醫(yī)院提供證明并征得保險(xiǎn)公司同意。

孕婦圍產(chǎn)期檢查費(fèi):按實(shí)際支出給付,正常妊娠者,以人民幣500元為限;異常妊娠者,以人民幣800元為限。

e. 因疾病門(mén)診的手術(shù)費(fèi)按85%賠付,每天無(wú)最高賠償額的限制。

(2)、住院治療(因疾病或意外傷害所需)的賠付標(biāo)準(zhǔn):

a. 藥品費(fèi):(按政府醫(yī)療主管機(jī)關(guān)規(guī)定的自費(fèi)藥品除外)賠付95%。

b. 治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、輸血輸氧費(fèi)以及敷料費(fèi)賠付95%。

c. 住院床位費(fèi):以每人每天不超過(guò)人民幣40元為限。

d. 檢查費(fèi):除急癥外,單項(xiàng)檢查費(fèi)超過(guò)人民幣300元者,應(yīng)由醫(yī)院提供證明并征得保險(xiǎn)公司同意。

e. 分娩費(fèi):按實(shí)際支出的85%賠付。正常分娩者以人民幣3000元為限;難產(chǎn)者最高以人民幣4000 元為限。

(3)、注意事項(xiàng):

a.被保險(xiǎn)人在門(mén)診或住院期間,如需配合使用自費(fèi)藥品,必須向醫(yī)院聲明,將自費(fèi)藥在醫(yī)療費(fèi)收據(jù)上分別列清。否則,保險(xiǎn)公司會(huì)拒付部分或全部醫(yī)藥費(fèi)。

b.被保險(xiǎn)人在申請(qǐng)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)賠償時(shí),應(yīng)按門(mén)診日期順序提出索賠,本次索賠的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)日期必須在上次的索賠日期之后。

c.被保險(xiǎn)人申請(qǐng)住院及門(mén)診醫(yī)療費(fèi)賠償,應(yīng)在交費(fèi)之日起90天內(nèi)提出。

2.人身意外傷害賠付:按中國(guó)人民保險(xiǎn)公司《人身意外傷害殘廢給付標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定,按傷殘程度給付全部或部分保險(xiǎn)金額。

三、凡有下列疾病之一者不可投保:

惡性腫瘤(癌、肉瘤、白血病)、精神癲癩、癡呆、腦血管硬化、心肌梗塞、高血壓(ii期以上)、心臟病(心功能不全ii級(jí)以上)、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核(傳染期、慢性纖緯空洞形、肺硬變)、肝硬化、慢性腎炎、腎結(jié)核、腎病綜合癥、尿毒癥、再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、性病、愛(ài)滋病及其它先天性和遺傳性疾病。

四、對(duì)下列費(fèi)用不負(fù)賠付責(zé)任:

1. 掛號(hào)費(fèi)、陪人費(fèi)、特別看護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、出診費(fèi)、奶粉費(fèi)、婚檢費(fèi)、煎藥費(fèi)、轉(zhuǎn)院治療的交通費(fèi)、國(guó)家醫(yī)療主管機(jī)關(guān)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的其它費(fèi)用以及非保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的費(fèi)用。

2. 鑲牙、整容(因意外事故造成畸形者除外)、美容、矯形手術(shù)、氣功治療、驗(yàn)眼、配鏡、助聽(tīng)器、人工器官、家庭病床、性病、愛(ài)滋病、未婚人工流產(chǎn)、個(gè)人服務(wù)、按摩治療以及因投保前已患有的慢性病的治療費(fèi)用。

3. 被保險(xiǎn)人自殺、斗毆、犯罪、吸毒、違法和故意行為所致的所有費(fèi)用。

4. 因第三者造成被保險(xiǎn)人傷害,依法應(yīng)由第三者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

5. 戰(zhàn)爭(zhēng)或軍事行動(dòng)、*或暴亂、核子輻射、核污染所致的一切費(fèi)用。

6. 在中國(guó)境外及香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

7. 被保險(xiǎn)人或其受益人的故意或詐騙行為。

8. 被保險(xiǎn)人因疾病所致死亡或殘廢。