淺析電力生產(chǎn)安全管理的基礎(chǔ)理論

首先，分析近幾年電力生產(chǎn)安全事故的發(fā)展歷程，據(jù)全國電力行業(yè)不完全統(tǒng)計；2005年全國電力行業(yè)發(fā)生人身傷亡事故41起，死亡113人，平均每3天要失去一個鮮活的生命；2006年全國電力行業(yè)發(fā)生人身傷亡事故48起，死亡106人，平均每4天就有一位同事離開了我們；2007年全國電力行業(yè)發(fā)生人身傷亡事故39起，死亡79人，平均每5天就有一個家庭失去了親人；2008年全國電力行業(yè)發(fā)生人身傷亡責(zé)任事故29起，死亡49人；2023年全國電力行業(yè)發(fā)生人身傷亡事故31起，死亡57人。

從上述統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，2005年至2023年，全國電力行業(yè)每5天有一起人身死亡事故；這些都是慘痛的血的教訓(xùn)，從這些血的教訓(xùn)中可以基本判斷，事故是除戰(zhàn)爭、瘟疫之外的人類大敵；風(fēng)險無處不在，電力安全生產(chǎn)仍然任重道遠(yuǎn)，必須警鐘長鳴，警示高懸；電力生產(chǎn)安全工作必須常抓不懈……。

其次，電力生產(chǎn)安全管理的基礎(chǔ)理論，在1986年時，同志曾經(jīng)有一個重要的論述：“隱患險于明火，防范勝于救災(zāi)，責(zé)任重于泰山?！边@一論述包含著深刻的安全認(rèn)識論和方法論的哲學(xué)道理。

“隱患勝于明火”，就是要我們認(rèn)識到隱患相對于明火是更危險的要素，要實現(xiàn)安全生產(chǎn)最關(guān)鍵、最重要的措施是要從隱患入手，積極、自覺、主動地開展隱患排查。

“防范勝于救災(zāi)”告訴我們，在電力安全生產(chǎn)管理的實踐中，預(yù)防為主是保證電力安全生產(chǎn)最民智、最根本、最重要的安全生產(chǎn)方法論；這就是電力安全生產(chǎn)方針的理論基礎(chǔ)。

“責(zé)任重于泰山”警告我們，電力生產(chǎn)安全責(zé)任的重要性，責(zé)任高于一切，即比泰山還重。

第三，怎樣控制安全事故的發(fā)生，即安全事故的模型理論；目前事故模型理論主要有：因果連鎖模型（多米諾骨牌模型）、圓盤模型、綜合模型、軌跡交叉模型、人為失誤模型、生物節(jié)律模型、事故突變模型等等。這里主要對應(yīng)用較多的因果連鎖模型（米多諾骨牌模型）和圓盤模型進行討論。

因果連鎖理論：按照事故鏈原理，事故是因為某些環(huán)節(jié)在連續(xù)的時間內(nèi)出現(xiàn)了缺陷，這些不止一個的缺陷構(gòu)成了整個安全體系的失效。就象“多米諾骨牌效應(yīng)”，只要第一張牌倒下，就會導(dǎo)致第二張、第三張接著倒下，最終釀成大禍。該理論也被稱為“多米諾骨牌理論”。該理論建立了事故致因的事件鏈這一重要概念。

我們玩過“多米諾骨牌”游戲的人們都明白一個道理，只要從中間隨便抽取一張骨牌，形成豁口，就能避免后面的骨牌繼續(xù)倒下。因此，要想打破連鎖反應(yīng)，切斷事故鏈，只需要制止一連串事件中任何一個事件的發(fā)生，而不是制止最后一個導(dǎo)致事故的行為。從這一理論出發(fā)，就得出了“任何事故可以預(yù)防”的結(jié)論。所以我們的安全工作就是要破壞其中的事件鏈，避免事故的發(fā)生。

圓盤漏洞理論，由質(zhì)量管理學(xué)借用來的圓盤漏洞理論，是把“人、機、料、法、環(huán)”現(xiàn)場管理“五”要素當(dāng)著五個圓盤，相互關(guān)聯(lián)，共同穿在一根軸上；又分別按照自身的規(guī)律在各自的軌道上正常運行。每個圓盤已經(jīng)存在或正在出現(xiàn)不同的漏洞，不安全的因素就像一個不間斷的光源，當(dāng)這束光源同時穿透所有五個圓盤時，安全體系就失效了，事故就放生了。

把“人、機、料、法、環(huán)”分開來看：

-----人：指人為個體因素，如人的技能、人的經(jīng)驗、人的健康狀況、知識水平、應(yīng)變能力、責(zé)任心等等。

-----機：指設(shè)備、設(shè)施不能滿足安全要求，如存在設(shè)計缺陷，運行缺陷，安全設(shè)施不足或不規(guī)范等。

-----料：指材料本身有質(zhì)量問題或者材料用錯等。

-----法：指現(xiàn)場操作規(guī)程有誤，規(guī)章制度不健全，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范理解存在偏差等。

-----環(huán)：指環(huán)境因素，包括維護、運行等工作環(huán)境、以及家庭、鄰里等生活環(huán)境；包括溫度、濕度、光照、噪聲、振動、輻射等物理環(huán)境，也包括粉塵、氣體、熏煙、蒸汽等化學(xué)環(huán)境。

在以上五個因素中，“機、料、法、環(huán)”都與“人”有關(guān)，都可以通過人為進行改善或改變，也可以影響人的意識和行為，因此，圓盤理論中“人”是第一位的，只要人盡到責(zé)任，其它四個環(huán)節(jié)都可以解決好。

下面引入一個案例進行分析，進一步說明圓盤理論的應(yīng)用：

-------納雍電廠9.26人身死亡事故

2023年9月24日，納雍二廠4號機組檢修結(jié)束，啟動過程中，需進行勵磁參數(shù)實測試驗，由于試驗用臨時電纜長度不夠，不能直接從6kv開關(guān)室接到4號機勵磁變處，在確定試驗方案時，決定從4號機凝結(jié)水泵變頻器旁路柜轉(zhuǎn)接，選用6kv ⅳa段4號機a凝結(jié)水泵開關(guān)作為試驗開關(guān)。