第1篇 某區(qū)醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度2
附屬醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度(二)
一、醫(yī)療差錯、事故的登記、報告
1、醫(yī)院各科均設立醫(yī)療差錯、事故登記本,指派專人負責,登記發(fā)生的醫(yī)療差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果。
2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件,當事人應立即向科室負責人報告,所在科室應主動填寫差錯、事故登記表或醫(yī)療事故登記表,并及時向醫(yī)務科及醫(yī)院領導報告。科主任、護士長應及時組織科室人員分析原因,采取積極有效的措施進行補救,以減少損失,同時要做好解釋疏導工作,防止事態(tài)擴大。
3、重大差錯、事故發(fā)生后,醫(yī)務科及有關部門要認真調(diào)查事發(fā)的詳細經(jīng)過,應及時完成調(diào)查經(jīng)過(含討論),盡快做出準確的科字結論,由醫(yī)院依照有關規(guī)定進行處理,并及時報告當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門。
4、各科室要嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度,嚴格遵守醫(yī)療護理常規(guī)和各項技術操作規(guī)程,加強防范,杜絕隱患,有效地防止和避免重大差錯、事故的發(fā)生。
二、護理差錯、事故的登記、報告
1、各科室建立差錯、事故登記本,對所發(fā)生的差錯、事故應全部登記,根據(jù)情節(jié)和性質(zhì)及時進行處理。
2、對發(fā)生的嚴重差錯、事故,應立即組織搶救或采取補救措施,盡量減輕或消除由于差錯事故造成的不良后果。同時立即向護理部及分管院長報告,做好善后工作。
3、發(fā)生嚴重差錯或事故的各種有關記錄、檢查報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管,不得善自涂改、銷毀,并保留病人的標本,以備鑒定。
4、各科室每月組織分析討論會,并向護理部提交差錯、事故的報告。
5、凡實習人員發(fā)生的差錯事故均應由帶教人負責。
6、護理部應組織護理差錯事故鑒定小組,對全院護理差錯、事故進行鑒定。必須做到'三不放過'(未查明事故的原因不放過,有關人員不接受教訓不放過,未訂出改進措施不放過)。
三、醫(yī)療糾紛、事故的報告、處理
1、對有可能導致醫(yī)患矛盾激化的醫(yī)療事件,醫(yī)院應及時報告市衛(wèi)生局。對可能引發(fā)惡性事件的,要及時向當?shù)毓矙C關報告。
2、發(fā)生下述重大醫(yī)療過失行為之一的,醫(yī)院要在12小時內(nèi)向市衛(wèi)生局報告。
1)導致患者死亡或可能為二級以上的醫(yī)療事故;
2)導致3人以上人身受到損害、后果嚴重的醫(yī)療事件;
3)衛(wèi)生部或本省衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情況。
3、妥善保管病歷資料
1)調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的過程中,由專人保管有關病歷和資料。
2)按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定,允許患者復印客觀性病歷資料。
3)對需封存的病歷應醫(yī)患雙方共同在場,封存的病歷應為原件,若患者的治療過程尚未終結,也可封存復印件并由醫(yī)院負責保管。
4)封存及啟封病歷時醫(yī)患雙方應共同在場,雙方當事人應具有完全民事行為能力,前者保證在場2人以上。
5)任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失病歷資料,違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。
4、妥善保管現(xiàn)場實物
1)對疑似輸液、輸血、注射、藥物、器械等引起不良后果的,要對現(xiàn)場實物進行妥善保管或封存保留,不得擅自涂改、銷毀。
2)對封存物品進行檢驗時,檢驗機構由醫(yī)患雙方或受理醫(yī)療事故爭議處理的衛(wèi)生行政部門指定。
5、妥善處理尸體
1)患者死亡后,家屬不按規(guī)定及時處理尸體且對患者死因有異議時,醫(yī)院應及時向死者家屬書面提出尸檢要求,家屬要有書面答復。為確保尸檢結果的可靠性和準確性,夏秋季不得超過24小時,春冬季不得超過48小時。
2)患者死亡2周后家屬不對尸體作處理的,醫(yī)院可提出處理申請,經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準,公安機關備案,可按規(guī)定對尸體進行處理。
6、認真調(diào)查、處理
1)醫(yī)院對己發(fā)生的醫(yī)療糾紛、事故,本著實事求是的原則,組建調(diào)查小組進行調(diào)查取證,認真分析,寫出調(diào)查報告。情況調(diào)查清楚后,由院、科向家屬、單位作詳細說明,任何人不得隨意向其家屬及單位解釋,必須嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。
2)處理原則:①堅持以事實為依據(jù),法律為準繩的原則;②堅持國家利益和個人利益一致的原則;③維護醫(yī)患雙方權益的公正原則;④堅持'三不放過'原則;⑤堅持教育為主,處罰為輔的原則。
3)處理途徑:①醫(yī)患雙方協(xié)商解決;②衛(wèi)生行政部門居間解決;③民事訴訟。
第2篇 住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施
加強住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施
住院病人應遵守住院制度，聽從醫(yī)護人員指導，與醫(yī)護人員密切合作，配合治療和護理，安心養(yǎng)病，確保安全。
1、病人入院時，認真聽取入院宣教內(nèi)容。
2、病人應遵守病房作息時間，保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，請不要隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙，不在病房內(nèi)私自使用電器等。
3、請不要隨意出人醫(yī)務人員辦公室，不得翻閱病歷，如有需要，請與主管醫(yī)生聯(lián)系，履行手續(xù)。
4、病人未經(jīng)許可不得進入診療場所;不得動用醫(yī)療、護理設備以及進行任何護理技術操作。
5、護士不得私自答應病人外宿，若有特殊情況需外出時，必須經(jīng)科主任及主管醫(yī)生批準同意，并辦理請假手續(xù)后方可離開。
6、盡量少帶物品到病房，暫不用的物品，由家屬帶回，貴重物品不要帶入病房，如有特殊需要，請注意保管，手機等隨身攜帶。
7、請愛護公共財物，如有損壞照價賠償。
8、休養(yǎng)期間，不要串房間，不要自行更換床位，如遇搶救危重病人需要更換房間，請服從值班醫(yī)務人員的安排。
9、在接到出院通知后，到住院處辦理出院手續(xù)，請出示出院證，領取出院帶藥，離院。
10、遵守醫(yī)院的制度，一旦違反，經(jīng)勸說無效者，通知家屬，開除出院。
11、看病要采用實名制。
12、需留陪人者嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行
第3篇 檢驗科醫(yī)療安全管理制度
1.目的:
制定醫(yī)療差錯、事故的防范措施,熟悉差錯、事故發(fā)生后的處理流程,旨在杜絕或減少檢驗差錯的發(fā)生,保證醫(yī)療安全。
2.范圍:
適用于檢驗科務實驗室從事檢驗技術工作的全體人員。
3.職責:
(1)科主任對檢驗科醫(yī)療安全管理負總責。對醫(yī)療安全定期檢查、督促并負責處理差錯事故。
(2)實驗室組長負責落實具體措施。
(3)各技術崗位工作人員對本崗位檢驗報告負責。
4.醫(yī)療差錯、事故防范:
(1)加強對職工的醫(yī)療安全意識教育,緊緊繃牢醫(yī)療安全這根弦?？浦魅我皶r發(fā)現(xiàn)存在的不安全隱患,并提出防范措施。一旦發(fā)生差錯或糾紛,科主任要及時組織討論,分析原因,對差錯定性,必要時在全科會議上通報,組織全科人員討論分析,使其它同志引以為鑒,防止再發(fā)生類似差錯或糾紛。
(2)進一步改善職工的服務意識,加強醫(yī)患溝通,特別是服務窗口,是最容易與病人發(fā)生口角的地方,因此,工作人員的服務態(tài)度及與病人溝通的技巧都很重要。
(3)進一步落實相關的規(guī)章制度和操作技術規(guī)范,如檢驗結果審核制度、急診管理及危急值報告制度、檢驗標本管理制度、異常結果復檢規(guī)定、血球儀復檢和鏡檢要求等,科主任經(jīng)常性檢查和督促落實情況。
(4)嚴把檢驗質(zhì)量關,加強檢驗報告審核工作。報告單發(fā)出前必須認真、仔細核對,對檢驗結果與臨床診斷明顯不符、陰性與陽性臨界值結果、自相矛盾不能解釋的、離譜的結果均要給予復查,并在報告單上注明“已復查”。對血清外觀異常者也要注明,必要時與病區(qū)溝通。
(5)堅守工作崗位,急診標本及時檢測,及時報告。屬“危急值”結果必須立即復查確認,并按“檢驗結果危急值質(zhì)量管理及報告制度”流程及時報告給臨床。
(6)做好實習生帶教工作。實習生必須在老師指導下從事操作,檢驗結果必須由帶教老師審核后簽發(fā)。實習生發(fā)生的差錯由帶教老師承擔責任。
(7)加強標本的管理,認真采集和驗收檢驗標本,仔細核對條形碼上的信息,防止標本錯采、錯收、張冠李戴。不合格標本須及時退回并電話通知重新采集送檢,以保證檢驗質(zhì)量。已測標本和未測標本分開放置,標本存人冰箱前必須檢查是否已檢測過(即是否有未測標本混入其中);下班前也要檢查操作臺上、水浴箱及離心機內(nèi)是否有未測標本,確保檢驗標本不遺失并保證及時報告。同時,作好記錄,以備查詢。為便于標本復查及查找差錯原因,檢測后的標本必須冰箱保存一周,骨髓片、染色體制片則要長期存檔保存,征兵標本需保存三個月以上。
(8)加強對職工的業(yè)務培訓,除每月開展一次業(yè)務學習外,還要結合本科的工作實際,對職工進行技術考核,提高職工的業(yè)務水平。
(9)工作期間嚴肅、認真、細致,不閑聊,不脫崗。
嚴格交接班制度,交接標本必須到人到位,交接雙方須在交接班本上簽字。
(10)加強法制觀念,不使用三證不全的試劑(無論質(zhì)量多好),以防不必要的糾紛發(fā)生。
(11)科主任二線值班,及時處理值班期間的意外事項(如儀器故障、急診標本太多需臨時加人等),保證值班期間人員、儀器正常。
5.差錯、事故處理及報告程序:
(1)科室職工收到臨床對檢驗質(zhì)量的反饋(口頭或書面),均統(tǒng)一轉交給科主任,科主任應及時查實情況,作出相應整改措施,并給臨床答復。如反饋內(nèi)容屬于差錯性質(zhì),應按差錯標準定性及時記錄、上報。
(2)發(fā)生一般差錯。當事人應主動向分管科主任匯報,分管科主任及時登記并處理,每月全科匯總一次,月底填表上報醫(yī)務處。
(3)發(fā)生嚴重差錯或事故,當事人應立即向科主任匯報,科主任應交待相應的應急措施,同時親臨現(xiàn)場與當事人一起進行應急處理,避免事態(tài)擴大,將差錯降低到最低水平。
(4)發(fā)生差錯的標本及有關記錄等均須妥善保存,以備查對。
(5)發(fā)生嚴重差錯及事故,其匯報路線:當事人→科主任→醫(yī)務處。
(6)發(fā)生一般差錯,科主任應在科室會議上通報。發(fā)生嚴重差錯及事故,應在三天內(nèi)組織全科討論分析,當事人須在會上作深刻檢查,由科主任向醫(yī)務處作出書面匯報。
(7)發(fā)生差錯的責任人除通報教育外,根據(jù)相關獎懲條例,給予恰當?shù)莫劷鹛幜P。
第4篇 r醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度
1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機構,各科室行使相應管理職權。
2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等,醫(yī)務部、護理部、共同負責醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理,做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領導反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀,提供警示作用的醫(yī)療安全信息。
3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況,并經(jīng)常進行安全教育。
4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品,建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。
5.普通化學試劑庫設在檢驗科內(nèi),要專人負責,并建立試劑使用登記制度。
4.各種電器設備,如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器,由專人保管,并建立儀器卡片。
6.上班時檢查科室有無異常,下班前關閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應立即報告醫(yī)院負責人。
第5篇 南五醫(yī)院檢驗科醫(yī)療安全管理制度
醫(yī)院檢驗科醫(yī)療安全管理制度
一.嚴格執(zhí)行無菌操作,工作衣、口罩、帽子穿戴整齊,操作前要洗手。
二.凡進入人體組織所用的各種穿刺針、導管、注射器要絕對無菌,采集標本時應執(zhí)行一人一針一筒一帶一墊,使用后的一次性物品要浸泡消毒或統(tǒng)一焚燒、處理。
三.各種檢驗后的廢棄標本的處理:微生物培養(yǎng)器皿應高壓蒸氣消毒后行清潔,血液、體液等標本應與消毒液混勻后一小時,再倒入下水道,實物集中焚燒處理。
四.直接用于標本檢測的器材,如玻片、吸管、試管、各類容器等,使用后必須先在消毒液中浸泡消毒,然后用流水沖洗,再進行消毒、烘烤。
五.檢驗報告單保持規(guī)范、清潔,避免與標本、容器及其它污染物接觸。
六.實驗臺及地面應每天進行清潔,有污染時應隨時消毒,可用有效的消毒液抹拭、拖擦。
七.工作環(huán)境保持清潔,每天下班后進行空氣消毒,用紫外線照射30分鐘。
第6篇 x鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理制度
鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理制度
一、醫(yī)務人員應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平,發(fā)揚人道主義精神,履行防病治病,救死扶傷,保護人民健康的神圣職責。
二、遵守法律、法規(guī),遵守技術操作規(guī)范。
三、對急?；颊?應當采取緊急措施進行診治,不得拒絕急救處置。
四、對毒、麻、精神藥品嚴加管理,按制度用藥。
五、對醫(yī)療設備、電源、氧氣要定期檢查維修,嚴格按照規(guī)程操作。
六、消防設備定期檢查。
七、定期對職工進行安全教育。
八、各級各類醫(yī)務人員恪守職責,嚴防醫(yī)療事故發(fā)生。
第7篇 某社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療安全管理制度
1、醫(yī)務人員必須工作嚴謹,認真負責,精力集中,堅守工作崗位。
2、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度及診療規(guī)范,嚴格交接班制度。
3、為增強醫(yī)療安全意識,醫(yī)務人員須按時參加全員醫(yī)療安全培訓。嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī),作到依法執(zhí)業(yè),行為規(guī)范。
4、醫(yī)務人員堅持'三基三嚴'及繼教培訓工作,將考核成績記入個人技術檔案,作為晉級職稱評定及工作能力考核依據(jù)。
5、新進醫(yī)務人員要進行嚴格的崗前質(zhì)量教育,經(jīng)考核合格后方能上崗。
6、各科室根據(jù)每月進行的醫(yī)療質(zhì)量考核、評價、總結,作出自查缺陷報告,提出整改措施,嚴防醫(yī)療缺陷發(fā)生。
7、各科室須建立醫(yī)療缺陷登記本,針對發(fā)生的醫(yī)療缺陷,科主任應及時向醫(yī)務部報告,認真作好調(diào)查核實工作。
8、發(fā)生缺陷后,要積極采取有效措施,避免和減輕對患者身體健康的損害,防止損害后果擴大。
9、對已發(fā)生的醫(yī)療缺陷,應組織醫(yī)療安全委員會成員及科室相關人員進行討論,分析原因,總結經(jīng)驗教訓,提出預防措施及處理意見。
10、發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室或個人不按規(guī)定上報,有意隱瞞,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將按規(guī)定嚴肅處理。
11、醫(yī)院開展醫(yī)療缺陷管理,定期統(tǒng)計、分析醫(yī)療缺陷,改進工作,提高醫(yī)療質(zhì)量。
第8篇 醫(yī)療安全管理制度
醫(yī)療安全管理制度（一）
一、科室醫(yī)療安全責任制
1、科主任在院長領導下，全面負責本科室的醫(yī)療安全管理工作。
2、負責研究、確認本科室的醫(yī)療安全風險系數(shù)、醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全保證技術的缺陷度數(shù)，以及院方測定的醫(yī)療安全系數(shù)及其目標值。
3、負責組織、發(fā)動本科全體人員，千方百計采取有效措施，努力實現(xiàn)本科室醫(yī)療安全目標。
4、負責對本科全體人員加強醫(yī)療安全教育，包括安全意識教育、安全措施教育、安全技術教育，以及與醫(yī)療安全有關的法律教育。
5、負責分析、研究本科醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全保證技術方面存在的主要問題扣薄弱環(huán)節(jié)并針對實際問題制訂和實施醫(yī)療安全保證措施。
6、科主任可根據(jù)本科情況和特點制訂和實施各級衛(wèi)生技術人員的醫(yī)療安全責任制，并進行醫(yī)療安全責任考核。
7、根據(jù)全院醫(yī)療安全獎懲制度，實施本科室醫(yī)療安全獎懲工作。
8、根據(jù)全院的醫(yī)療不安全事件處理程序規(guī)定，負責處理本科室發(fā)生的事故、差錯和醫(yī)療糾紛等醫(yī)療不安全事件。
二、衛(wèi)生技術人員醫(yī)療安全逐級負責制
1、初級衛(wèi)生技術人員要努力端正醫(yī)療作風，提高技術水平，自覺嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術操作規(guī)程，在本崗位的業(yè)務范圍內(nèi)，保證醫(yī)療安全。
2、凡屬于非本職所能解決的醫(yī)療技術問題、疑難問題以及存在醫(yī)療安全隱患的技術措施和病例都必須及時向上級衛(wèi)生技術人員請示，不得擅自處理。
3、中級衛(wèi)生技術人員作為保證醫(yī)療安全的中堅力量，一方面要對自己負責指導和管理的初級衛(wèi)生技術人員的醫(yī)療安全進行檢查、監(jiān)督、指導、把關，及時處理下級衛(wèi)生技術人員提出的與醫(yī)療安全有關的疑難問題和技術措施；另一方面，必須對自己的醫(yī)療安全負責，自覺嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術操作規(guī)程，努力提高臨床科學思維水平。在本崗位和本職業(yè)務范圍內(nèi)，保證醫(yī)療安全。當遇到對醫(yī)療安全無確實把握的情況時，應及時向上級衛(wèi)生技術人員提出，或申請集體討論、會診，以確保醫(yī)療安全。
4、高級衛(wèi)生技術人員（包括正高和副高）是保證醫(yī)療安全的關鍵職務，應成為保證本專業(yè)醫(yī)療安全的學術帶頭人和管理負責人，對本職業(yè)范圍內(nèi)的醫(yī)療安全全面負責，及時解決本專業(yè)各級衛(wèi)生技術人員提出的有關醫(yī)療安全的疑難問題。
三、患者診療安全管理制度
1、口服造影劑應設專柜存放，盛器必須消毒分用。
2、應備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣、吸引器等）。
3、藥劑造影前必須做過敏試驗，嚴格控制用量，遇有碘過敏時檢查醫(yī)師負有搶救責任（護士和技術人員密切配合），并及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系。
4、嚴防檢查不慎或機器故障而造成對患者的傷害。
5、x線攝影或造影等檢查時，注意對患者非照射部位的輻射防護，力求縮短照射時間而達到檢查的目的。
四、手術室安全管理制度
1、嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕一切差錯事故發(fā)生。
2、輸血時必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。
3、做好手術患者姓名、手術部位、臥位的查對制度。
4、防止手術患者的撞傷、壓傷、電灼傷，認真觀察，注意安全用電。
5、加強各種物品、藥品和器械的保管，隨時檢查、及時補充，對毒、麻、限、劇藥品要專人保管、定位放置、標志醒目，用后要登記。
6、手術臺上的器械、敷料、紗布、縫針，經(jīng)洗手護士與巡回護士互相核對登記，做到“三對”，即手術開始前、縫合切口前、縫合切口后核對，以免遺留。
7、對使用的電源、煤氣、冷氣、冷暖氣機等應建立安全檢查制度。
五、設備安全管理制度
1、確保機房環(huán)境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。
2、實行專機專人負責制和機修崗位及機房崗位責任制，責任者負有維護保養(yǎng)機器之責任。
3、嚴格遵守機器操作規(guī)程，使用中遇有異常應立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向機修人員申報。
4、機修人員遇有機器故障申報應立即進行搶修，待確認故障排除后，方可交付使用，并對搶修情況作書面記錄。
5、機修人員全面負責機器設備的管理，定期檢查機器接地的可靠性，以防電擊。
6、凡新安裝或經(jīng)大修后的機器設備應按確定的技術參數(shù)標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中的機器應定時作性能的狀態(tài)檢測。
六、放射安全管理制定
1、按照國家有關放射治療防護規(guī)定，嚴格安全管理，做到在治療室、候診室等放療工作場所標明安全防護知識，安全操作規(guī)程及其他注意事項，認真采取防范措施，杜絕事故發(fā)生，保障工作人員和病人的安全。
2、建立放射治療工作人員個人檔案，主要記錄放射治療工作人員個人劑量監(jiān)測，健康監(jiān)護以及專業(yè)技術和防護知識培訓等情況。
七、暗室化學藥品和感光材料安全管理制度
1、暗室實行專人管理，嚴格室內(nèi)照明管制。
2、顯影、定影藥品集中貯存，含毒、強腐蝕藥品單獨存放，并由專人負責保管。
3、感光材料（膠片）按要求存放，存放條件、標準為：溫度10～15度，濕度40%～60%。已拆封的膠片應有嚴密的防光、防潮、防粘的措施。應按照膠片有效期先后順序使用。
4、增感屏應按照其要求的條件存放和經(jīng)常清潔保養(yǎng)，使用中嚴防碰、撞、撕、粘、劃損傷。
5、x線影像片或已錄的磁光盤保管期超過5年后方可處理（職業(yè)病應永久保存）。
醫(yī)療安全管理制度（二）
1、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。
2、努力提高醫(yī)療安全意識，強化觀念。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護理規(guī)范和常規(guī)。落實《安全醫(yī)療責任書》簽屬工作。
3、嚴格執(zhí)行首診負責制、會診轉診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級查房制度、術前談話制度、手術分級和手術審批制度，重大手術、疑難、死亡病例討論等醫(yī)療制度。
4、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部和浙江省病歷書寫規(guī)范，及時、真實、完整、正確書寫病歷。嚴格執(zhí)行知情同意的原則，切實履行告知義務，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權、選擇權、決定權。
5、科主任、主任（副主任）醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關?？剖乙贫ㄏ鄳陌踩t(yī)療防范措施，強調(diào)崗位責任制，人人在崗在位，隨叫隨到。
6、急診科按各科搶救常規(guī)進行搶救，搶救常規(guī)圖表上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。
7、護理部、藥房嚴格執(zhí)行查對制度，嚴防發(fā)錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標簽、寫錯用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。
8、保障搶救藥品供應。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應急狀態(tài)。
9、醫(yī)學專用、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。
10、嚴格執(zhí)行院感的有關規(guī)定。
11、嚴格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發(fā)血、輸血等相關規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。
12、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。加強與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。
13、加強對進修生、實習生管理，嚴格執(zhí)行進修生、實習生帶教的有關規(guī)定。
14、嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預案、醫(yī)療事故處理預案和醫(yī)院急救預案，防患于未然。
15、堅持醫(yī)療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。
16、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實際出發(fā)，切實加強醫(yī)療安全防范。
17、嚴格執(zhí)行病歷保管、借閱、復印制度。
18、堅持開好每季安全醫(yī)療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫(yī)療糾紛原因，及時提出整改意見，把醫(yī)療安全落實到實處。
醫(yī)療安全管理制度（三）
一、醫(yī)務人員應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責。
二、遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范。
三、對急危患者，應當采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。
四、對毒、麻、精神藥品嚴加管理，按制度用藥。
五、對醫(yī)療設備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴格按照規(guī)程操作。
六、消防設備定期檢查。
七、定期對職工進行安全教育。
八、各級各類醫(yī)務人員恪守職責，嚴防醫(yī)療事故發(fā)生。
第9篇 人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度
人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度
1．醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機構，各科室行使相應管理職權。
2．醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫(yī)務部、護理部、共同負責醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理，做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領導反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀，提供警示作用的醫(yī)療安全信息。
3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進行安全教育。
4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。
5.普通化學試劑庫設在檢驗科內(nèi)，要專人負責，并建立試劑使用登記制度。
4.各種電器設備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。
6.上班時檢查科室有無異常，下班前關閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應立即報告醫(yī)院負責人。
第10篇 社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療安全管理制度
南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療安全管理制度
1、醫(yī)務人員必須工作嚴謹,認真負責,精力集中,堅守工作崗位。
2、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度及診療規(guī)范,嚴格交接班制度。
3、為增強醫(yī)療安全意識,醫(yī)務人員須按時參加全員醫(yī)療安全培訓。嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī),作到依法執(zhí)業(yè),行為規(guī)范。
4、醫(yī)務人員堅持'三基三嚴'及繼教培訓工作,將考核成績記入個人技術檔案,作為晉級職稱評定及工作能力考核依據(jù)。
5、新進醫(yī)務人員要進行嚴格的崗前質(zhì)量教育,經(jīng)考核合格后方能上崗。
6、各科室根據(jù)每月進行的醫(yī)療質(zhì)量考核、評價、總結,作出自查缺陷報告,提出整改措施,嚴防醫(yī)療缺陷發(fā)生。
7、各科室須建立醫(yī)療缺陷登記本,針對發(fā)生的醫(yī)療缺陷,科主任應及時向醫(yī)務部報告,認真作好調(diào)查核實工作。
8、發(fā)生缺陷后,要積極采取有效措施,避免和減輕對患者身體健康的損害,防止損害后果擴大。
9、對已發(fā)生的醫(yī)療缺陷,應組織醫(yī)療安全委員會成員及科室相關人員進行討論,分析原因,總結經(jīng)驗教訓,提出預防措施及處理意見。
10、發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室或個人不按規(guī)定上報,有意隱瞞,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將按規(guī)定嚴肅處理。
11、醫(yī)院開展醫(yī)療缺陷管理,定期統(tǒng)計、分析醫(yī)療缺陷,改進工作,提高醫(yī)療質(zhì)量。
第11篇 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心管理制度
醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度
一、首診醫(yī)師負責制度
(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時給予診斷和治療。
(二)首診醫(yī)師要認真詢問病史和體格檢查。并作好規(guī)范的病史記錄。診斷不明確的應首先請本科上級醫(yī)師會診。
(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請有關醫(yī)師共同協(xié)商處理。如不能取得一致意見，由科主任協(xié)商解決，必要時報告醫(yī)務科協(xié)調(diào)解決。
(四)涉及兩科或兩科以上的危重搶救病例，由首診科室負責組織槍救，被邀科室的醫(yī)師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。
(五)對收住院的病人，不得因無床或專業(yè)處理困難等原因拒收病人。
(六)首診科室和醫(yī)師應尊重門診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當之處，應在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或專業(yè)組，立即與相關科室聯(lián)系，收入應收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應收科室書寫。
(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫(yī)師負責通知醫(yī)務科，請示院領導進行有效的組織安排，指揮搶救工作。
(八)限于技術和設備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉院單位后再轉院，確保路上安全，并報請醫(yī)務科協(xié)助解決。
二、查房制度
(一)總要求：
1.查房的主要目的是解決醫(yī)療問題，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護人員的基礎理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。
2.科主任和主治醫(yī)師查房前，由住院醫(yī)師指導實習醫(yī)師準備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。
3.主任查房，主治醫(yī)師查房時應作必要的病情分析，并對診療方案下達指示。
4.上級醫(yī)師的查房意見和決定，由下級醫(yī)師記錄在病程記錄中。
5.對危重病人，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應隨時進行觀察，了解病情變化，必要時請示主任作必要處理。
6.科主任每周五大查房，指導和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。
7.院領導及醫(yī)務科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。
(二)三級醫(yī)師查房制度：
1.科主任、主任級醫(yī)師查房：每日上午1次，應由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師及有關人員參加。查房內(nèi)容：重點解決疑難病例;審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，提出改進措施;進行必要的教學工作;檢查關鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。
2.主治醫(yī)師查房：每日上午一次，應有住院醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。查房內(nèi)容：要求對所管病人進行系統(tǒng)查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，聽取醫(yī)師和護師的反映，傾聽病人家屬的陳述;檢查病歷并糾正其錯誤記錄;了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出院、轉科問題。
3.住院醫(yī)師查房：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領實習醫(yī)師仔細詢問和檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術后病員;下午重點巡視重危、手術后病人，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。
(三)科主任查房程序：
1.查房程序：
(1)查房前住院(實習)醫(yī)師先查所管病床。
(2)主治醫(yī)師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據(jù)實際情況可簡可繁。
(3)常規(guī)帶病歷牌查房。
(4)外科：首先查看當日準備手術的病人，包括術前檢查、定位、診斷等。查房時應先查危重、疑難病人及新病人。
2.查房內(nèi)容：
(1)新入院病人：
①住院(實習)醫(yī)師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進一步處理意見。
②主治醫(yī)師查閱病歷，復核病史及體征并進行現(xiàn)場指導并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。
③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報中的對與錯，結合病人對下級醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。
④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預測分析。
⑤有針對性涉及新知識、新技術。全面診斷，必要時全面檢查。
(2)已被查過房的病人：
①住院(實習)醫(yī)師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結果，提出進一步診療意見，了解下級醫(yī)師對該疾病該病人病情掌握的情況。
②主治醫(yī)師對入院后診治經(jīng)過及目前存在的問題進行總結，對前次查房診斷及處理的修正。
③主治醫(yī)師查房時應對上一次查房意見執(zhí)行情況，檢查項目進行復核，分析結果，提出進一步檢查的原因。
④對危重疑難病例，應重點提出目前緊急處理措施。
(3)查房方法：
①注意誘導啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級醫(yī)師、學生的主觀能動性。
②注意醫(yī)學模式的轉變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。
③使用規(guī)范語言并注意語言藝術性。
(四)查房紀律：
查房時關閉通訊工具，上級醫(yī)生查房時，本組住院(進修)、實習醫(yī)生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應注意查房秩序和個人儀表。
三、分級護理制度
--------(綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行))
第一章
總則
第一條
為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務內(nèi)涵，保證護理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導原則。
第二條
分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。
分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
第三條
本指導原則適用于各級綜合醫(yī)院。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機構參照本指導原則執(zhí)行。
第四條
醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。
第五條
醫(yī)院應當根據(jù)本指導原則，結合實際制定并落實醫(yī)院分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。
第六條
各級衛(wèi)生行政部門應當加強醫(yī)院護理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護理工作進行指導和檢查，保證護理質(zhì)量和醫(yī)療安全。
第二章分級護理原則
第七條
確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。
第八條
具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：
(一)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;
(二)重癥監(jiān)護患者;
(三)各種復雜或者大手術后的患者;
(四)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;
(五)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;
(六)實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者;
(七)其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。
第九條
具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：
(一)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;
(二)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;
(三)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;
(四)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
第十條
具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:
(一)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;
(二)生活部分自理的患者。
第十一條
具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：
(一)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;
(二)生活完全自理且處于康復期的患者。
第三章分級護理要點
第十二條
護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。
護士實施的護理工作包括：
(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化;
(二)正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應;
(三)根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;
(四)提供護理相關的健康指導。
第十三條
對特級護理患者的護理包括以下要點：
(一)嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征;
(二)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量;
(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;
(五)保持患者的舒適和功能體位;
(六)實施床旁交接班。
第十四條
對一級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;
(五)提供護理相關的健康指導。
第十五條
對二級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施;
(五)提供護理相關的健康指導。
第十六條
對三級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)提供護理相關的健康指導。
第十七條
護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。
第四章質(zhì)量管理
第十八條
醫(yī)院應當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務質(zhì)量。
第十九條
醫(yī)院應當及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。
第二十條
醫(yī)院應當加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。
第二十一條
省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護理質(zhì)量控制中心，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護理工作進行質(zhì)量評估與檢查指導。
第五章附則
第二十二條
本指導原則自20**年7月1日施行。
四、疑難病例討論制度
1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。
2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫(yī)師提交全病室醫(yī)生進行討論，必要時可提交大內(nèi)科、大外科或請有關?？七M行聯(lián)合討論。
3.討論時由主管醫(yī)師或實習醫(yī)師準備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結。
4.記錄要求：
(1)記錄格式為：
討論時間：*年*月*日
主持人：
出席人員：
患者姓名：
性別：
年齡：
負責住院醫(yī)師：
負責主治醫(yī)師：
討論目的：明確診斷、提出治療方案。
依次記錄發(fā)言人姓名、職稱、內(nèi)容(至少三人以上)。
總結意見：經(jīng)討論明確的主要問題、治療措施。
(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。
五、死亡病例討論制度
1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應進行討論。
2.一般應在死亡一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論，尸解病例討論不遲于四周。
3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經(jīng)驗教訓。
4.死亡病例由主管醫(yī)師及實習醫(yī)師準備資料、報告病歷并規(guī)范記錄。
5.記錄要求：
(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式：*年*月*日
死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。
入院診斷、死亡診斷、死亡時間。
負責住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。
主持人姓名、職務、職稱。
參加人員姓名、職務、職稱。
依次記錄發(fā)言人姓名、職務、職稱(至少三人以上)。
死亡病例討論總結意見、經(jīng)驗、教訓。
(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。
六、危重病人搶救報告制度
(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務科報告，必要時院領導參加指揮，所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。
(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。
(三)醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。
(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。經(jīng)搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準確、完整地書寫好搶救記錄，留醫(yī)務科存檔備案。
(五)新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫(yī)務科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。
七、會診制度
(一)院內(nèi)會診：
1.凡遇疑難病例應及時申請會診。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內(nèi)到位。
2.會診應由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔任，值班時間可由主治醫(yī)師以上擔任，會診時邀請方應有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會診。
3.全院大會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內(nèi)會診由申請科室主任主持，醫(yī)務科派人參加。
(二)院外會診：
1.本院一時不能解決的疑難病例,由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意并聯(lián)系。
(1)急診：通過電話聯(lián)系，及時請會診。
(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務科寄發(fā)有關單位，確定會診時間。
2.由申請科室負責接待會診醫(yī)師，提供病歷資料。院外會診應由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。
3.未經(jīng)醫(yī)務科同意,主管院長批準，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。
4.在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫(yī)務科同意，主管院長批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。
5.邀請會診的科室需向醫(yī)務科提供擬會診患者的資料，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫(yī)務科向會診醫(yī)療機構發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。
6.有下列情況之一的，醫(yī)師不得提出會診邀請：
(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質(zhì)的。
(2)我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。
(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。
(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
(三)外出會診：
1.未經(jīng)醫(yī)務科批準，醫(yī)師不得擅自外出會診。
2.醫(yī)務科接到會診邀請后，在不影響我院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務工作但存在特殊需要的情況下，經(jīng)院長批準后，方可派出會診。
3.有下列情形之一的，醫(yī)務科不得派出醫(yī)師外出會診：
(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質(zhì)的。
(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。
(3)邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的。
(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
4.醫(yī)師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。
(四)關于會診的注意事項：
1.凡會診、轉診均應書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。
2.會診醫(yī)生會診時必須查閱被會診人的詳細原始資料，包括輔助檢查單和必要的*光片等。
3.疑難、危重、預后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。
4.專科疾病原則上?？浦委?，必要時轉入專科治療。
八、手術分級制度
(一)手術分級管理：
1.低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、專科工作五年、醫(yī)士工作七年)可擔任一類手術的術者、二類手術的第一助手。
2.高年資住院醫(yī)師可擔任二類手術的術者，一部分三類手術的第一助手。
3.主治醫(yī)師可擔任三類手術的術者及指導住院醫(yī)師進行一、二類手術。
4.正、副主任醫(yī)師、科主任擔任四類手術的術者，并指導主治醫(yī)師進行三、四類手術。
(二)手術審批：
1.急診、一般小手術寫術前小結，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。
2.凡中型手術或復雜手術均需進行術前討論。擇期手術必須由科主任審批簽字。
3.大型疑難復雜、致殘、新開展手術，危險性較大手術，診斷未確定的探查手術應進行全科術前討論，此類手術由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術必須報醫(yī)務科備案。新開展手術，重大手術報分管院長批準。
4.術前未完成檢查及手術審批手續(xù)不符合要求時，不得手術，麻醉科有權拒絕接收手術通知單。
5.凡70歲以上的病員手術，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關科室會診意見，由科主任審核簽字。
6.凡病員合并內(nèi)科或其它科室疾病，必須要有相關科室會診意見，由科主任審核簽字。
手術分類:
1.一類手術：普通常規(guī)中、小手術。
2.二類手術：中度難度較大的手術。
3.三類手術：難度比較大的手術。
4.四類手術：重大手術、新開展的手術。
九、術前討論制度
1.凡中、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。
2.由科主任或專業(yè)組負責人主持，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護土長、護士及有關人員參加，必要時請院內(nèi)、外會診。
3.討論要求：制定手術方案，提出術中及術后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。
4.討論情況由經(jīng)管住院醫(yī)師記錄于病程錄中。
5.小型和急診手術作術前小結即可。
十、查對制度
(一)臨床科室
1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時。
2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查;服藥注射處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
3.清點藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。
(二)手術室
1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。
2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械。
(三)藥房
1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
(四)血庫
1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。
2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
(五)檢驗科
1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
2.收標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數(shù)量和質(zhì)量。
3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。
4.檢驗后，查對目的、結果。
5.發(fā)報告時，查對科別、病房。
(六)放射科
1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。
2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。
3.發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。
(七)供應室
1.準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
3.收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
3.發(fā)報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。
其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。
十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度
(一)一般要求：
1.病歷記錄一律用鋼筆藍黑墨水或碳素墨水書寫。
2.按規(guī)定格式書寫。
3.書寫內(nèi)容力求詳細、系統(tǒng)、全面、可靠、重點突出、主次分明。
4.語言簡煉、準確，記錄必須用醫(yī)學術語。
5.字體端正，標點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。
6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。
7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。
8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應準確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。
9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。
(二)病案完成時間的要求：
1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。
2.轉科記錄于轉科前完成。轉入記錄24小時內(nèi)完成。
3.手術前小結最遲在術前一日完成。手術記錄于手術后24小時內(nèi)完成。術后病程記錄在手術后即刻完成。
4.死亡記錄于死亡后24小時內(nèi)完成。
(三)具體要求：
1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項目填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。
3.每次診察，應填寫日期，急診應加填時間。
4.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5.邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。
6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。
7.門診醫(yī)師對轉診病員應負責寫轉診病歷摘要。
(四)住院病歷書寫要求：
1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。
2.使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。
3.住院病歷由實習生書寫的，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見習期內(nèi)完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫(yī)務科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫(yī)師應審查修正并簽名。
4.再次入院者應寫再次入院病歷。
5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內(nèi)完成并進行擬診分析。
6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次;危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄;長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結;新入院病人前三天和手術病人術后前三天每天有一次病程記錄;新入院病人48小時內(nèi)須有上級醫(yī)生查房記錄。
7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。
8.手術病人的術前準備，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后總結，均應詳細記入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。
9.凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結，記入病程記錄內(nèi)，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記入病程記錄。
10.凡決定轉科、轉診或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽字。
11.各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。
12.出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。
13.病人入院時，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責任書，授權委托書等相關文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。
14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。
十二、交接班制度
(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。
(二)各科各班醫(yī)師在下班前應將危重病員、新病員、手術病員及其它特殊情況記入交班本。
(三)值班醫(yī)師應按規(guī)定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應巡視病室，尤其對危重病人應作好床旁交接班。
(四)值班醫(yī)生負責各項臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對危重病人應作好病程記錄和搶救措施記錄。
(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應立即前往視診。
(六)值班醫(yī)師遇有疑難問題，應及時請示上級醫(yī)師處理。
(七)值班時間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。
(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫(yī)護交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準備。
(九)交班時，值班醫(yī)師應將病人情況，重點向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。
十三、醫(yī)療技術準入制度
隨著醫(yī)療技術與醫(yī)療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了大量的新技術并開展多種新業(yè)務。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理，醫(yī)務科以醫(yī)院總體新技術、新業(yè)務準入管理制度為基礎，組織成立了醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理領導小組、制定小組各級人員職責。對醫(yī)療新技術、新業(yè)務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。
一、醫(yī)療新技術、新業(yè)務的認定
凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認定為醫(yī)療新技術、新業(yè)務。
二、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入的必備條件
1、擬開展的新技術、新業(yè)務項目應符合國家的相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。
2、擬開展的新技術、新業(yè)務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。
3、擬開展的新技術、新業(yè)務項目所使用的各種醫(yī)療儀器設備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項目中使用。
4、擬開展的新技術、新業(yè)務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項目中使用。
5、擬開展的新技術、新業(yè)務項目不得違背倫理道德標準。
6、擬開展的新技術、新業(yè)務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。
三、醫(yī)療新技術、新業(yè)務分級
按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將新技術、新項目分為國家級、市級、院級。
1、國家級：具有國際水平，在國內(nèi)醫(yī)學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。
2、市級：具有瀘州市先進水平的新技術、新業(yè)務，在本市醫(yī)學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。
3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。
四、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理小組職責
1、根據(jù)國家相關的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理的規(guī)章制度。
2、對擬開展的醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目的主要內(nèi)容、關鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及準入決定。
3、負責監(jiān)督及檢查醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目的實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對項目實施過程中發(fā)生的重大問題有權做出相應處理。
五、醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申請人職責
1、認真填寫醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據(jù)、實施方案、質(zhì)量標準和意外應急方案，并在準入小組會上進行陳述。
2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內(nèi)外該項目的進展情況;對該項目的實施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實施計劃和培訓計劃。
3、認真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度。實施醫(yī)療新技術、新業(yè)務時，應認真履行告之義務，嚴格執(zhí)行患者簽字制度。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療新技術、新業(yè)務的質(zhì)量標準，對新項目的技術要求、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量進行嚴格把關，防止一切過失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應立即啟動應急方案，確?；颊甙踩?/p>
5、主動接受醫(yī)療新技術新業(yè)務準入管理領導小組，主管部門和醫(yī)務科的檢查、評估和驗收工作。
6、新項目完成后，應及時向所在科室和醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理小組提交項目驗收申請，做好驗收的各項準備工作。
7、項目驗收結束后，應將新項目的有關技術資料、技術總結、論文等按要求形成完整的技術資料，并交醫(yī)務科存檔備案。
8、對新項目負有直接的管理責任，在項目的實施過程中應本著實事求是的科學態(tài)度，安全而高質(zhì)量地服務于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構成犯罪的應移交司法機關處置。
六、醫(yī)療新技術、新業(yè)務申報及準入流程
1、申報醫(yī)療新技術、新業(yè)務的醫(yī)療人員應認真填寫《醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申報審批表》，經(jīng)本科室核心小組討論審核，科主任及護士長簽署意見后報醫(yī)務科審閱。
2、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入領導小組審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準許后，報請院領導審批。
3、擬開展的醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目經(jīng)院領導和有關部門審批后，由醫(yī)療保險辦公室上報古藺縣醫(yī)保中心審批。進行可行性論證，內(nèi)容主要有新技術、新業(yè)務的來源、是否符合國家的各項法律法規(guī)、目前在國內(nèi)外開展的現(xiàn)狀以及新項目方法、質(zhì)量指標、保障條件、經(jīng)費、預期結果、效益等。
4、醫(yī)療新技術、新業(yè)務經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經(jīng)醫(yī)務科準入管理小組同意并報主管院領導批準后方可進行。
5、醫(yī)療新技術、新業(yè)務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。
6、醫(yī)療部應定期對醫(yī)療新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目實施情況的書面報告。
7、對醫(yī)療新技術、新業(yè)務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。
8、新項目驗收后，項目總結、論文應上交醫(yī)務科存檔備案。
9、新技術、新業(yè)務在臨床應用后，醫(yī)務科應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。定期上交新項目實施情況的書面報告。
