第1篇 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度范文2
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展,根據(jù)我院具體情況,特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度,以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理,提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全。
一、指導思想
(一)實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合,保證質(zhì)控措施的落實。
(二)以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),本制度將在運行中不斷修訂完善。
(三)強化各項醫(yī)療技術(shù)細節(jié)控制,認真落實各項醫(yī)療核心制度,將醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為最大限地引導到醫(yī)療規(guī)范中來。
(四)質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預,對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題,進行專門調(diào)研,并制定全面的干預措施。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的院、科兩級管理組織組成。
(一)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導、專家教授、醫(yī)教科、護理部負責人組成,院長任主任,院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室(醫(yī)務(wù)部)作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責分述如下:
1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責
(1)教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想,改進醫(yī)療作風,改善服務(wù)態(tài)度,增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全,嚴防差錯事故。
(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度,并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
(3)掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施,不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。
(4)對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定,對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題,提出整改要求。
(5)定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
(6)對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動,質(zhì)量標準的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責
(1)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導,對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。
(2)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。
(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果,分析、確認后,通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
(5)每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,以便與績效工資掛鉤。
(6)定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。
(二)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者??剖屹|(zhì)控小組職責如下:
(1)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。
(2)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。
(3)定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī),強化質(zhì)量意識。
(4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施。
三、醫(yī)療質(zhì)量控制指標
(一)過程控制指標如下:
1.門診醫(yī)師
(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。
(2)詢問病史詳細、物理檢查認真,要有初步診斷。
(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。
(4)合理檢查,申請單書寫規(guī)范。
(5)具體用藥在病歷中記載。
(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。
(7)處方書寫合格。
(8)第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a. 建議專科就診;b.請上級醫(yī)師診視;c. 收住院。
(9)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a. 收住院;b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
(10)按??剖罩尾∪恕?/p>
(11)按病情需要,注明特殊入院方式:車送或陪護。
2.病房住院醫(yī)師
(1)病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。
(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成;首次病程記錄當班完成,急診病人術(shù)前完成)。
(4)病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項。
(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗,并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的??茩z查。
(6)按??圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
(7)對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。
(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄)。
(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定,嚴格無菌操作,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,及時填表報告。
(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準,應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
3.病房主治醫(yī)師
(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核,對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。
(2)新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外,查房內(nèi)容要求有:①診斷及診斷依據(jù);②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項。
(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫(yī)師匯報病情。
(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷,把好出院病歷質(zhì)量關(guān),并在病歷首頁簽名。
(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。
(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時,向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。
(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和
??朴盟帯?/p>
(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人,做好術(shù)前準備,按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄,24小時完成手術(shù)記錄。
(9)術(shù)后嚴密觀察患者病情變化,并做好術(shù)后工作。
(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級醫(yī)師匯報。
4.病房主任(副主任)醫(yī)師
(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。
(3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應(yīng)隨時查房;每周組織全科查房2次。
(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外,普通病人應(yīng)有:①診斷及其診斷依據(jù);②鑒別診斷;③治療原則;④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有:①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有:①當前的主要問題;②解決主要問題的方法。
(5)疑難病例及入院1周未確診病例,組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診,必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。
(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。
(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論,指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。
(8)審批未愈患者出院,并指導病人出院后的繼續(xù)治療。
(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。
5、其他:
(1)急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。
(2)院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。
(3)急診檢查一般項目報告出結(jié)果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。
(二)終末控制指標如下:
1、出入院診斷符合率≥90%
2、急重癥搶救成功率≥84%
3、無菌甲級愈合率≥97%,無菌切口感染率≤0.5%
4、病床使用率≥85%
5、院內(nèi)感染率≤7%,漏報率為0
6、傳染病漏報率為0
7、合理使用抗生素
8、平均住院天數(shù),平均門診人次。
9、平均門診人次醫(yī)療費用。
10、單病種人均住院費用。
11、病歷質(zhì)量甲級率≥90%,不能出現(xiàn)丙級病歷。
12、臨床與放射診斷符合率≥90%
13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%
14、三日確認率≥95%
15、*片甲級率≥30%,不能出現(xiàn)丙級
16、麻醉死亡率<0.02%
17、化驗室質(zhì)控vis<150
18、門診病歷合格率≥90%
四、檢查考核辦法:
1、科主任每周組織質(zhì)管小組進行自查。制度不落實的,每次扣2分;執(zhí)行
不完整的,每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。
2、醫(yī)務(wù)部每周對各科室抽查1-2次。診療環(huán)節(jié)中的質(zhì)量問題,每項指標扣個人2分,扣主任1分;統(tǒng)計指標,每項不達標扣個人1分,科主任0.5分。
第2篇 某醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度
為切實提高醫(yī)療質(zhì)量,規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療安全,努力為人民群眾提供滿意的醫(yī)療服務(wù),根據(jù)上級有關(guān)醫(yī)療政策、法規(guī),結(jié)合我院實際,特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度。
一、調(diào)整組建醫(yī)療質(zhì)量管理委員會人員
主 任:z
副主任:z
成 員:z
二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度
1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對醫(yī)療質(zhì)量管理進行監(jiān)督檢查評價。
2、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的臨床技術(shù)操作規(guī)范。
3、負責醫(yī)院各科申報一般診療新技術(shù)準入的審批。
4、制定醫(yī)療質(zhì)量檢查標準和評價標準。
5、定期召開會議,聽取醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋,制定改進措施。
6、每月對醫(yī)療質(zhì)量進行評定。
7、每月對臨床和醫(yī)技部門進行質(zhì)控排名,按規(guī)定進行獎懲。
8、定期向各科室通報醫(yī)療質(zhì)量情況,組織交流經(jīng)驗,督促整改。
9、對合理用藥、合理檢查進行督查指導。
第3篇 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)
1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。
3.加強全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4.加強全員培訓,醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
(二)病歷書寫
重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強的書證作用;同時醫(yī)學模式的改變,對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求,加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領(lǐng)會。
2.病歷書寫中的及時性和完整性,字跡的清楚性;
3.體檢的全面性和準確性;
4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性;
5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重搶救病人的搶救記錄,重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);
6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的,醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒,正確對待家屬對治療操作同意的簽字,在治療中要精益求精,盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時,要對家屬講清利弊,充分征求意見,尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。
治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)?;颊咦再M<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等);
7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄,處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等);
8.歸檔病歷是否及時上交,項目是否完整;
(三)醫(yī)院感染管理
1.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力;
2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況;
3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;
4.手衛(wèi)生與自身防護落實;
5.抗菌藥物合理使用;
6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用;
7.多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預防與控制;
8.醫(yī)療廢物的管理;
9.加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。
10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。
(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理
認真學習有關(guān)文件及精神,完善科室標準化醫(yī)囑單,發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。
及時發(fā)現(xiàn)問題,提出整改措施,保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。
(五)醫(yī)療安全不良事件管理
加強學習,提高認識,自覺認真履行崗位職責,要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育,提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報,分析原因,及時整改。
第4篇 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
為了提高婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理水平,落實院科兩級質(zhì)量管理制度,維護患者利益,保障醫(yī)療安全,促進質(zhì)量持續(xù)改進,特制訂本制度,實行計分制管理。
一、職責分工
1、 主任負責科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學、護理等各方面進行統(tǒng)一管理及協(xié)調(diào),領(lǐng)導科室質(zhì)量管理小組及負責科室業(yè)務(wù)規(guī)劃與發(fā)展。
2、 護士長全面負責護理技術(shù)、護理質(zhì)量、護理安全的管理,協(xié)助科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開發(fā)應(yīng)用及科室行政管理。
3、 質(zhì)控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術(shù)操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術(shù)規(guī)范的情況,并有權(quán)作出違規(guī)記錄及處罰。
二、醫(yī)療管理
用藥,盡量減少病人醫(yī)療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。
三、醫(yī)德醫(yī)風
1、加強醫(yī)德、醫(yī)風建設(shè),改善服務(wù)態(tài)度,提高服務(wù)質(zhì)量。接待患者及家屬要和藹、親切,不準推諉病人。如遇錯收病人,應(yīng)主動與其他科室協(xié)調(diào)好后方可轉(zhuǎn)診。
2、不準收受病人的紅包、禮物;索要紅包、禮物引起投訴的,按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處罰。拒收紅包者,按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟獎勵。
3、加強“反商業(yè)賄賂法”的學習,鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進科室,不準與醫(yī)藥代表非法接觸。
4、對病人提出的問題要及時給予解答,提倡文明用語。
第5篇 衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理辦法考核評價制度
衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理辦法與考核評價制度
一、目的
通過科學的質(zhì)量管理,建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平,管理水平,不斷發(fā)展。
二、目標
逐步推行全面質(zhì)量管理,建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約,協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化,設(shè)施規(guī)范化,努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過全面質(zhì)量管理,使我院醫(yī)療質(zhì)量達到國家二級優(yōu)秀中醫(yī)院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,由分管院長負責,醫(yī)務(wù)科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定,修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準,制定適合我院的醫(yī)療工作制度,診療護理技術(shù)操作規(guī)程,對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案,對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法,落實獎懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全二級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組,由院長擔任組長,分管院長擔任副組長,醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組,對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規(guī)章制度
1、過硬執(zhí)行以崗位責任制為小組內(nèi)容的各項規(guī)章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。
2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查:
(1)首診負責制度
(2)三級醫(yī)師查房制度
(3)疑難病例討論制度
(4)會診制度
(5)危重病人搶救制度
(6)手術(shù)分級管理制度
(7)術(shù)前病例討論制度
(8)死亡病例討論制度
(9)查對制度
(10)醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范與管理制度
(11)交、接班制度
(12)臨床用血審核制度
3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度,嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五、增強法律意識和質(zhì)量意識
1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度,嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進人員崗前教育,必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育,并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。
4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī),規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
5、嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī),不斷提高中醫(yī)特色病種的辨證論治、理法方藥的水平,提高中醫(yī)治療的適宜性、安全性、合理性。
6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
六、醫(yī)療安全管理
1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念,本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作,構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系;采取有效措施,加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理,保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。
2、相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育,樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識,加強醫(yī)療服務(wù)安全管理,堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”,開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作,并進一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預案。
3、嚴格執(zhí)行新技術(shù)、新項目準入、報批、審核制度,降低醫(yī)療安全隱患。
4、相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析,發(fā)現(xiàn)問題,及時整改,努力減少醫(yī)療安全隱患;組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案,及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故;組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。
5、建立和完善醫(yī)、患告知制度,主動加強與病人的交流,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系;建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度,公布投訴電話,做到熱情接待、耐心解釋,及時受理、處理投訴,發(fā)現(xiàn)問題,堅決整改。
6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運狀態(tài),以確保病人的搶救治療和診斷,要建立和完善各項醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度,保證24小時都能提供維修服務(wù)。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度,建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。
七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系
1、分級管理及考核:
(1)各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核,對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價,提出改進意見及措施。
(2)職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查,重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況,上級醫(yī)師查房指導能力,住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。
(3)分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人,進行節(jié)假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質(zhì)量管理工作。
(4)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計,定期分析評價。
3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。
(1)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評,認真分析討論,確定應(yīng)改進的事項及重點,制定改進措施,并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。
(2)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表,進行交叉評價,經(jīng)職能部門匯總分析,在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。
(3)醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等,分析后提出整改意見,及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施,并上報相關(guān)職能部門。
(4)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議,評價質(zhì)量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質(zhì)量管理經(jīng)驗,討論、制定整改計劃及措施。
(八)制訂醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施
第6篇 醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組管理制度及持續(xù)改進制度
1、 醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程,要納入科室的各項工作。質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查。
2、 科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立科室質(zhì)量管理組織,職責明確,配備兼職人員。負責質(zhì)量管理工作??浦魅螢榻M長,副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長,科室其他成員為管理組成員。
3、 各級責任人應(yīng)當明確自己的職權(quán)和崗位職責,并應(yīng)當具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。科室質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實際,建立切實可行 的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作,能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋,加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。
4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質(zhì)量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。
5、 加強科室人員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高科室人員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)??剖胰藛T“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、 質(zhì)量管理工作有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報告,定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對員工的績效評價。
7、 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度,形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行制度。
8、 加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理,要用診療常規(guī)指導對患者診療工作,逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。
9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質(zhì)量管理持續(xù)改進為目標的不良事件報告系統(tǒng),及時發(fā)現(xiàn)缺陷,用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10、 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系,逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。
第7篇 醫(yī)療質(zhì)量管理制度選編
醫(yī)療質(zhì)量管理制度
一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。
2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系,即建立院、科二級質(zhì)量管理組織,配備專(兼)職人員,負責質(zhì)量管理工作。
(1)樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要,保證醫(yī)療工作以最佳的技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。
(2)質(zhì)量管理以控制預防為主的思想。
(3)系統(tǒng)管理的思想。
(4)標準化管理的思想。
(5)科學性與實用性統(tǒng)一的思想。
(6)對新招聘入院人員進行嚴格的崗位教育,學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。
3.開展全院性醫(yī)療質(zhì)量教育。每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況,表揚質(zhì)量好的科室和人員,批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。
4.各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。
5.對質(zhì)量觀念薄弱者要進行強化教育。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組制度
醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(領(lǐng)導小組)在院長領(lǐng)導下進行工作,辦事機構(gòu)在醫(yī)務(wù)科??剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導下進行工作。
1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導小組制度
(1)根據(jù)醫(yī)療、護理、總務(wù)、財務(wù)等實際情況及上級要求,結(jié)合我院的實際情況,制定質(zhì)量標準。
(2)研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。
(3)對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。
(4)隨時對各種質(zhì)量進行分析,定期向院長匯報。
2.科室質(zhì)量管理小組制度:
(1)根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準,每月統(tǒng)計本科室完成情況,上報醫(yī)院分級管理辦公室。
(2)隨時對本科室的質(zhì)量進行分析,向科領(lǐng)導匯報。
(3)收集對質(zhì)量進行分析,向科領(lǐng)導匯報。
(4)收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議,并與醫(yī)院(分級管理)院辦公室聯(lián)系。
四、醫(yī)院(護理、醫(yī)技)質(zhì)量管理方案
1.全院實行在院長、業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導下的質(zhì)量管理體系,建立院科兩級質(zhì)量管理組織,建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會,科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組,對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護士長具體負責質(zhì)量管理工作。
2.科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求,制定切實可行的質(zhì)量管理方案,結(jié)合崗位職責,把質(zhì)量目標落實到人,做到人人抓質(zhì)重,講質(zhì)量,把質(zhì)量管理落到實處。
3.各級各類專業(yè)人員,尤其是各級干部,要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心,作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查,達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。
4.開展全院性質(zhì)量教育,推行全面質(zhì)量管理。
5.醫(yī)院根據(jù)分級管理要求,制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標及考核評價辦法,下發(fā)科室執(zhí)行。
6.質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研、病案、控制院內(nèi)感染等各項的質(zhì)量。
7.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質(zhì)量委員會會議,按照標準與指標,對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。
8.每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比,并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導匯報。
9.每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室,通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵,差者進行批評教育,必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。
四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標
1、醫(yī)療質(zhì)量主要標準
(1)診斷質(zhì)量標準
正確性:確診要符合診斷要點,病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性,擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。
全面性:主病,并發(fā)癥,伴發(fā)癥應(yīng)依次列出;診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。
及時性:對急、危、重病應(yīng)力爭在24小時內(nèi)確診;疑難復雜病癥應(yīng)及時組織科內(nèi)會診,需其他科室會診要及時和書面記錄,必要時可組織全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。
(2)療效評判標準
治愈:病人癥狀消失,器官功能恢復正常,外傷創(chuàng)口愈合。
好轉(zhuǎn):病人癥狀減輕,器官功能較前明顯好轉(zhuǎn)。
(3)護理質(zhì)量標準
按照浙江省印發(fā)的《醫(yī)院護理質(zhì)量標準與常用護理技術(shù)操作規(guī)程》、《浙江省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范》和《浙江省預防院內(nèi)感染的規(guī)定》的標準評定。
(4)技術(shù)操作規(guī)程
按照國家衛(wèi)生部,浙江省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程,以及高等醫(yī)學院校教科書和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。
(5)病歷書寫標準
按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。
(6)工作質(zhì)量標準
各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全,并能認真執(zhí)行?;颊摺⒈驹郝毠︶t(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標以上。
2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標
(1)診斷質(zhì)量指標
五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案
1.堅持質(zhì)量第一的指導思想。
2.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際,健全切實可行的質(zhì)量管理方案。
3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容:建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。
4.醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育,組織參加質(zhì)量管理活動,對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。
5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報告,定期、逐級上報。
6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務(wù)。
7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合,并納入醫(yī)院評審。
六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案
1.院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、由醫(yī)務(wù)科、護理部組織具體實施。
2.院質(zhì)量管理委員會,每季度一次;科室、醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組每月一次,由科主任和護士長監(jiān)督實施。
3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標準與指標執(zhí)行。
4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次,由院長及業(yè)務(wù)副院長在院周會上向科主任反饋。
5.認真評價醫(yī)療質(zhì)量
(1)評價標準:按醫(yī)療質(zhì)量標準,包括診斷質(zhì)量標準、療效評判標準、護理標準、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標準。
(2)評價方法:采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結(jié)合的方法。病例評價主要由科室進行,由科主任、護士長掌握。
A.病例評價要按病歷質(zhì)控標準進行,主要評價內(nèi)容包括:診斷是否正確、全面、及時;治療是否正確、及時、徹底;療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥,院內(nèi)感染,醫(yī)療缺陷等。
B.醫(yī)技科評價內(nèi)容包括:整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時、準確。
C.統(tǒng)計指標評價包括:診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作效率與質(zhì)量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標。
D.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)督、評價,保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求,特別是滅菌制劑料,要嚴格把關(guān),不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發(fā)出,對所購進藥品也應(yīng)認真進行質(zhì)檢,不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。
E.臨床檢驗科要開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控,有條件者爭取參加縣內(nèi)質(zhì)控。
第8篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度
一、在院長領(lǐng)導下,進行日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作,并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供信息服務(wù)。
二、組織制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度,編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃,督促檢查計劃的執(zhí)行與落實。
三、廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的宣傳教育,組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。
四、負責組織和實施醫(yī)療質(zhì)量與安全方面的檢查、評價、考核,對其存在的問題進行反饋,提出改進措施。
五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度開會一次,通報季度質(zhì)量與安全管理信息,研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。
六、組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù))、糾紛病案的討論。
七、組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。
八、對新技術(shù)、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。
九、參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進行評價。
十、每年年終召開總結(jié)會議,總結(jié)當年工作,制定次年工作計劃。
十一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
第9篇 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度
一、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(以下簡稱“質(zhì)管會”)由院、科行政領(lǐng)導組成。
二、質(zhì)管會實行院長負責制,院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人,領(lǐng)導全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
三、質(zhì)管會負責制定全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及持續(xù)改進方案,并指導、協(xié)調(diào)職能部門組織實施。
四、醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科二級責任制,科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組,科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人,科室設(shè)兼職質(zhì)控員,負責科室日常的醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控工作。
五、院質(zhì)管會下設(shè)的辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)辦公室內(nèi),并由其負責日常的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
六、科室每月對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、分析,提出整改措施并記錄于《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》。
七、質(zhì)管會指導醫(yī)辦定期(每季度)組織院質(zhì)管小組(非手術(shù)科室組、手術(shù)科室組、醫(yī)技組、門診組)對各科室醫(yī)療文書和醫(yī)療工作進行檢查、考核;醫(yī)辦人員應(yīng)不定期到各科室隨時抽查。醫(yī)辦負責將收集、整理的醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯總,定期向院質(zhì)管會匯報,質(zhì)管會對醫(yī)療檢查匯總的情況或資料進行最終的審核、評定,并根據(jù)評定結(jié)果作出相應(yīng)的獎罰決定。每次委員會議要有會議記錄。醫(yī)辦應(yīng)將所有質(zhì)檢情況匯編成《醫(yī)療質(zhì)量簡報》,發(fā)給各科室。
八、醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制度,制定并落實獎懲制度,表彰先進、處罰失誤、糾正錯誤、總結(jié)經(jīng)驗,杜絕醫(yī)療差錯事故。
九、由院長、主管院長組織領(lǐng)導下,院質(zhì)管會每季度至少召開一次全體委員會議,對全院的醫(yī)療質(zhì)量進行總結(jié)分析,提出指導性意見。年終對全年的醫(yī)療質(zhì)量進行總結(jié)分析,以便指導下一年度的工作。遇有重大、緊急醫(yī)療質(zhì)控事由時,院長、主管院長可隨時動議召集院質(zhì)管會會議磋商對策,并形成具體操作程序和處理措施。
十、委員會秘書負責會議召集的具體組織活動,對內(nèi)、對外聯(lián)絡(luò),信息交流,做好會議記錄、起草文件、保存資料、情況報告、工作總結(jié)等工作。
十一、所有委員必須按時參加會議,積極參加各項活動,加強學習,嚴格要求,認真履行自己的職責,提出合理化建議和意見,協(xié)助院長做好質(zhì)量管理工作。對不能履行職責的委員,委員會將對其進行批評、警告或調(diào)整更換。
十二、開展質(zhì)量和安全教育,制定培訓計劃,提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。
第10篇 附三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程,要納入醫(yī)院的各項工作。
2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立院、科二級質(zhì)量管理組織,職責明確,配備專(兼)職人員,負責質(zhì)量管理工作。
2.1 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織(例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng),人員組成合理,職責與權(quán)限范圍清晰,能定期召開工作會議,為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。
2.2 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人,應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導與決策職能;其它醫(yī)院領(lǐng)導干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程;
2.3 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。
2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
2.5 各級責任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責,并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。
3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際,建立切實可行的質(zhì)量管理方案。
3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃,能夠監(jiān)督各部門,重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理,
3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等,加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。
4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度:
4.1 核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。
4.2 對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理
5、加強全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī);醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報告,定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施,持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。
7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。
8、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理,要用《診療常規(guī)》指導對患者診療工作,有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。
9、逐步建立不以處罰為目標的,是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng),能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷,用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎(chǔ)上,逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。
第11篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度
一、 首診負責制度
1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導,首診接診醫(yī)師應(yīng)認真負責地進行診治,耐心解答患者所提出的問題,不能處理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治。
2、不是本科的疾病應(yīng)認真及時轉(zhuǎn)診或請會診,并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者,對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)應(yīng)負責護送以免發(fā)生危險。
3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時的檢查治療,若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時請有關(guān)科室會診,必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚,若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負責隨診繼承協(xié)助治療。
二、 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。
主治醫(yī)師查房每日1次。
(4)住院醫(yī)師查房每日2次,上下午各1次,對危重病人24小時隨時查房。
(5)節(jié)假日查房每日2次,分別在上午正常上班1個半小時內(nèi),下班由值班醫(yī)生再查。
(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房,每日常規(guī)查房2次,節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房。
三、疑難危重病例會診討論制度
1、 對疑難患者
(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。
(2)、全科每周進行1次疑難病例討論,各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論,以最終確診并明確治療手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持,相關(guān)醫(yī)師參加,病例中及記錄本中應(yīng)詳細記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預備好相關(guān)材料,必要時檢索文獻。
(3)、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者,應(yīng)報告院方以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診或請院外專家會診。
(4)、節(jié)假日或急診疑難患者,應(yīng)由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報,醫(yī)師主持進行疑難病例討論,做好詳細記錄,并向科主任及院總值班匯報,以明確診治方案避免延誤病情。
2、對危重患者
(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下,應(yīng)及時討論確定治療方案,并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化,及時記錄病程。
(2)、在每日下午交接班時,當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情,進行進一步討論,及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案。
(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實科內(nèi)討論意見,并于病例上記載。
(4)、對于特別危重患者除以上討論外,應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。
四、術(shù)前討論制度
(1)、每周定期不定期全科進行討論,由科主任直接領(lǐng)導對本周擬進行的大中型手術(shù)、有嚴重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進行討論。
(2)、除提交全科討論的手術(shù)外,其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。
(3)、術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽字。
(4)、術(shù)前討論時,管床醫(yī)生應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準備必要充足的材料,包括化驗造影ct等,有重點地介紹病情,并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案,必要時檢索有關(guān)資料。
(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。
(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。
(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案,并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中。
(8)、術(shù)前談話應(yīng)有患者或本院高年資醫(yī)師,參加醫(yī)師應(yīng)當將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者,及時解答患者的咨詢,避免對患者產(chǎn)生不利的后果。
(9)、手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單,病區(qū)主任或病房組長簽字,送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。
五、死亡病例討論制度
對于死亡病例討論,應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行,由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過,討論死亡原因,總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.
六、三查十對制度
三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查。
十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。
七、病歷書寫制度
(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫,字跡要清楚端正,內(nèi)容要正確完整,文字簡練,不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。
(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫,疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準,或海內(nèi)學術(shù)機構(gòu)宣布的命名填寫,對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。
(4)、術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài),在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。
(5)、病案中術(shù)前談話簽字,重要內(nèi)容的談話簽字,以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔。
(6)、病歷具有法律效力,如有重要的修改處,一定要簽名或蓋章以示負責。
(7)、入院記錄、住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷,本院指導醫(yī)師應(yīng)負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄,普通患者要求在8小時內(nèi)完成。
(8)、病程日志應(yīng)詳細記錄記載患者全部診治過程,危重或病情忽然變化的病歷,應(yīng)隨時記錄病情,平穩(wěn)72小時后應(yīng)2~3天記錄1次病程日志,慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
(9)、階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結(jié)。
(10)、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”,轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”,外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”,接班醫(yī)師寫“接班記錄”。
(11)、出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48小時內(nèi)完成,在逐項認真填寫病歷首頁后,主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。
(12)、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成,要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄,凡做尸檢者應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料,納入死者病案。
(13)、每一項記錄前必須有日期時間,用24小時法,阿拉伯數(shù)字順序書寫,
第12篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度和職責
一、工作制度
1)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會在分管院長和院長的領(lǐng)導下進行工作,負責完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理,對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評估,對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。
2)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會每季度開會一次,討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題,達到持續(xù)改進的目的。
3)負責組織和實施醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。
4)組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù))、糾紛病案的討論。
5)組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。
6)對新技術(shù)、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。
7)參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進行評價。
8)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務(wù)知識學習,提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平,要熟悉和了解各種質(zhì)量指標,以及具體的考核標準。
9)每年年終召開總結(jié)會議,總結(jié)當年工作,制定次年工作計劃。
10)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
二、職責
1)負責全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。
2)負責制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計劃。
3)負責制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進方案,對各項醫(yī)療質(zhì)量標準、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。
4)審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。
5)制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規(guī)定。
6)負責討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。
7)負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關(guān)知識,開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。
8)負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關(guān)知識,開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。
9)定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價,并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標準規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié),使質(zhì)量水平不斷提高。