附五醫(yī)院護理文書管理制度（2篇范文）

發(fā)布時間：2024-11-29 查看人數(shù)：13

附五醫(yī)院護理文書管理制度

第1篇附五醫(yī)院護理文書管理制度

第五醫(yī)院護理文書管理制度

護理文書描述了病員住院的全過程,是正確分析診斷,治療和護理的第一首重要依據(jù),它直接地反映了治療及護理質(zhì)量。每位護理人員應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致地觀察和了解病情,運用醫(yī)學(xué)理論知識進行綜合分析,及時準(zhǔn)確地為醫(yī)療、護理提供依據(jù)。為了提高我院護理文書質(zhì)量,做如下規(guī)定:

一、要求

1、護理病歷書寫嚴(yán)格按照江西省《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》實施細(xì)則的基本要求進行書寫。

2、進一步提高全體護理人員對護理文書重要意義的認(rèn)識,要求護士長組織學(xué)習(xí),全面落實。

3、各種記錄規(guī)格項目符合護理文書書寫檢查內(nèi)容及評價標(biāo)準(zhǔn)。

4、記錄內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、及時、客觀,項目齊全,字跡工整,清晰,無錯別字,格式正確,無漏記,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫。

5、書寫要實事求是,對患者負(fù)責(zé),能提供必要的法律依據(jù)。

6、對于護理觀察病情描述時,應(yīng)突出重點,簡明扼要,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,各項記錄內(nèi)容與記錄時間相互對應(yīng),能客觀地反映病情變化,護理措施,執(zhí)行醫(yī)囑情況,治療和護理效果等。

7、因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷時,護理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以說明。

8、每份病歷要求90分以上,全院護理文書書寫合格率≥95%。

二、檢查方法

1、要求各科護士長或質(zhì)控小組成員,對本科室護理病歷進行質(zhì)控檢查,每周一次,有記錄。

2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個科室10份)進行集中檢查,檢查中發(fā)現(xiàn)問題及時反饋病區(qū)護士長,并做好記錄,提出改進措施。