第1篇 第五醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度格式

第五醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度

1、為了做好贛州市醫(yī)療保險(指贛州市城鎮(zhèn)職工、章貢區(qū)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險)管理工作,成立醫(yī)院醫(yī)保管理小組和核查小組(名單如下),具體負責醫(yī)保相關(guān)工作。

管理小組

組長:z

副組長:z

成員:z

核查小組

組長:z

副組長:z

成員:z

2、醫(yī)務人員要自覺遵守醫(yī)保的各項規(guī)定,堅持'以病人為中心'的服務理念,熱心為參保人員服務,嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

3、務必嚴格掌握住院指征、出院指征,嚴禁'掛床住院'、'請假住院'、'住家庭病床'。違者將按照醫(yī)保管理規(guī)定追究相關(guān)人員責任。

4、醫(yī)保患者在辦理住院手續(xù)時,門診醫(yī)師、收費處人員、住院部各科室醫(yī)務人員應告知患者或家屬及時(最遲在三天內(nèi))將本人醫(yī)保證、ic卡交出入院處,同時門診醫(yī)師、收費處人員、住院部各科室醫(yī)務人員應認真核對醫(yī)保證上的相片與其本人是否相符,避免冒名頂替住院現(xiàn)象的發(fā)生。違反告知義務所產(chǎn)生后果由相關(guān)責任人承擔并扣罰金100元。

5、在未確認新入院的病人是屬哪一類人員的情況下,醫(yī)師用藥時就應該選擇既是醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)的,又是新農(nóng)合藥品目錄范圍內(nèi)的藥品。今后對待新入院的醫(yī)保參保人員,在其辦理醫(yī)保住院手續(xù)之前,如果醫(yī)師使用了非醫(yī)保的藥品或醫(yī)用材料,該藥品或醫(yī)用材料的費用由責任醫(yī)師承擔100%;在其辦理醫(yī)保住院手續(xù)之后,醫(yī)師在未填好《醫(yī)保自費項目告知簽字記錄單》的條件下使用了非醫(yī)保的藥品或醫(yī)用材料,由責任醫(yī)師承擔100%相關(guān)費用。

6、醫(yī)院門診收費室設(shè)立專門的醫(yī)療保險結(jié)算窗口,窗口上有明顯的標識,配備專職工作人員,負責患者出院時醫(yī)藥費用的結(jié)算和核報。

7、嚴禁把交通肇事、孕婦生育、計劃生育、公(工)傷、酗酒、打架斗毆、自殺自殘、吸毒、性病、違法犯罪行為等所發(fā)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)保補償范圍。

8、醫(yī)保病人住院管理實行科主任負責制,科主任應認真審查病歷及各項診療措施,及時糾正漏錯及違規(guī)行為,確保病人檢查治療、用藥與病情一致。

9、合理檢查合理用藥:①嚴格按病情需要進行檢查,單項檢查、治療或醫(yī)用材料≥260元的項目;超過兩次反復做大型檢查(ct、彩超、結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏、纖支鏡、胃鏡等)項目應經(jīng)科主任同意,醫(yī)務科審核,報院領(lǐng)導批準,由病人或家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。②嚴格控制病人住院期間的院外檢查及購藥,如病情需要,應經(jīng)科主任同意,醫(yī)務科審核,并書面申請報院領(lǐng)導批準后執(zhí)行,緊急情況下可電話請示執(zhí)行,之后補辦手續(xù)。③病情所需新、貴、特藥品的使用,必須經(jīng)科主任簽字同意,醫(yī)務科審核,報院領(lǐng)導批準后執(zhí)行。④如病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品或醫(yī)用材料或檢查治療項目;大型檢查(ct、彩超、結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏、纖支鏡、胃鏡等)和單藥或治療費用日均超過150元項目,需經(jīng)科主任批準,由病人或家屬同意并簽字后執(zhí)行。⑤認真遵守《抗菌藥物臨床應用指導原則》,合理使用抗菌藥物。⑥病人出院帶藥量普通病7日量,針劑不得帶出。⑦使用多種抗生素、多種生物制品的,多次、反復做大型檢查的,都必須在病程記錄上寫明理由。嚴禁'開搭車藥品'、'開搭車檢查',嚴禁無醫(yī)囑用藥或檢查,做到醫(yī)囑單、檢查報告單、費用清單(簡稱:'三單')相符,違者將追究相關(guān)人員責任。

10、財務科配備專人負責醫(yī)保、住院病人的醫(yī)療信息統(tǒng)計與管理工作,每月上報一次醫(yī)保住院病人信息報表,為領(lǐng)導決策提供依據(jù)。

11、醫(yī)務科派專人(皮宏)對住院醫(yī)保病人的診療情況每周進行一次督查,每月進行一次通報。

12、市職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用標準

①參保人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付以外的個人現(xiàn)金支付占醫(yī)療總費用的比例,在一個年度內(nèi)總量控制在30%以內(nèi)。

②參保人員基本醫(yī)療保險'三個目錄'(指贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項目》、《醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準》)以外的自費醫(yī)療費用支付占醫(yī)療總費用的比例,在一個年度內(nèi)控制在15%以內(nèi)。

③基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品費用占用藥總費用的比例控制在15%以內(nèi)。

④藥品費占醫(yī)療總費用的比例控制在60%以內(nèi)。

⑤參保人員統(tǒng)籌基金定額2023年標準綜合類住院人次30人,人均次定額標準2600元;肺病住院人次140人,人均次定額標準5500元;肝病重癥住院人次10人,人均次定額標準35000元;肝病普通住院人次50人,人均次定額標準5000元。各病人住院總費用由科主任和經(jīng)管醫(yī)師負責把握及根據(jù)病情進行合理調(diào)控。

13、章貢區(qū)職工、章貢區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療費用標準

①參保人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付以外的個人現(xiàn)金支付占醫(yī)療總費用的比例,在本年度內(nèi)職工醫(yī)?？偭靠刂圃?0%以內(nèi),居民醫(yī)?？偭靠刂圃?0%以內(nèi);

②參保人員基本醫(yī)療保險'三個目錄'以外的自費醫(yī)療費用支付占醫(yī)療總費用的比例,在本年度內(nèi)控制在15%以內(nèi);

③基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品費用占用藥總費用的比例控制在15%以內(nèi);

④藥品費占醫(yī)療總費用的比例控制在60%以內(nèi)。

⑤參保人員統(tǒng)籌基金定額標準?？撇》N城鎮(zhèn)職工參保人員年核定年度住院人次標準為60人次,醫(yī)療費用人均統(tǒng)籌基金定額標準為4000元/人次,年度定額為240000元;專科病種城鎮(zhèn)居民參保人員年核定年度住院人次標準為50人次,醫(yī)療費用人均統(tǒng)籌基金定額標準為2000元/人次,年度定額為100000元;綜合病種城鎮(zhèn)職工參保人員年核定年度住院人次標準為40人次,醫(yī)療費用人均統(tǒng)籌基金定額標準為2800元/人次,年度定額為112000元;綜合病種城鎮(zhèn)居民參保人員年核定年度住院人次標準為50人次,醫(yī)療費用人均統(tǒng)籌基金定額標準為1250元/人次,年度定額為62500元。各病人住院總費用由科主任和經(jīng)管醫(yī)師負責把握及根據(jù)病情進行合理調(diào)控。

14、醫(yī)?；颊呷缧柁D(zhuǎn)院,必須遵守醫(yī)保患者轉(zhuǎn)院管理規(guī)定,由各級部門嚴格審批。

15、門診用藥:按照急性疾病不超過3天藥量,慢性疾病不超過7天藥量,最長不超過4周藥量的原則給藥。

16、醫(yī)?！端幤纺夸洝穬?nèi)西藥備藥率要在75%以上,中成藥備藥率在50%以上。

17、居民醫(yī)保的每次門診費用或者每次住院費用必須由我院收費人員及時填寫到醫(yī)保證上的'醫(yī)藥費用記錄'欄中。

18、醫(yī)保慢性病門診(肺結(jié)核、慢性活動性肝炎、艾滋病)必須按慢性病相關(guān)要求執(zhí)行,每年門診統(tǒng)籌基金定額標準為肺結(jié)核病1000元、慢性活動性肝炎3000元、艾滋病3000元,如年度超出統(tǒng)籌基金定額標準

,超出部分由經(jīng)管醫(yī)師承擔50%費用;醫(yī)保慢性病門診開具的藥物必須為醫(yī)保局認定的慢性病用藥目錄范圍;醫(yī)保慢性病門診辦理流程:醫(yī)師在門診進行相關(guān)檢查,按診斷標準作出診斷,對符合條件病人到掛號室領(lǐng)取醫(yī)保慢性病門診審核表,經(jīng)治醫(yī)師填好表(要注明是贛州市職工醫(yī)保還是章貢區(qū)職工醫(yī)保或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)后將審核表肺結(jié)核病交曾忠主任、慢性活動性肝炎交周觀林副主任、艾滋病交朱大慶醫(yī)師,慢性病審定小組于每月20日左右進行審定后交醫(yī)保局審核。

第2篇 醫(yī)療保險管理處工作制度-醫(yī)院

醫(yī)療保險管理處工作制度(醫(yī)院)

一、認真貫徹執(zhí)行國家關(guān)于社會醫(yī)療保險工作的各項方針政策和法規(guī),建立健全各項規(guī)章制度。

二、在院長的領(lǐng)導下,負責省、市、區(qū)、縣醫(yī)保、合作醫(yī)療保險、其他醫(yī)保及本院職工補充醫(yī)療保險的管理工作。

三、自覺遵守院內(nèi)各項規(guī)章制度,服從領(lǐng)導,積極響應醫(yī)院“三好一滿意”活動的各項要求,堅持以患者為中心、以質(zhì)量為核心、以醫(yī)德為準則的宗旨,熱情文明為病人服務。

四、根據(jù)醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求,制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度,并按醫(yī)保政策的變化適時調(diào)整相關(guān)規(guī)定。

五、負責與各級醫(yī)保管理部門建立良好的協(xié)作關(guān)系,接受其監(jiān)督檢查和指導,對檢查情況及時反饋和總結(jié),對發(fā)現(xiàn)的問題督導科室積極糾正。

六、負責與選擇我院為定點醫(yī)療服務機構(gòu)的各級醫(yī)保部門、協(xié)作單位洽談并簽定醫(yī)療服務協(xié)議。

七、結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量控制要求,指導臨床科室做好醫(yī)?；颊哚t(yī)療費用的監(jiān)督審核管理,定期檢查相關(guān)政策的落實和執(zhí)行情況。

八、加強醫(yī)保患者住院費用的管理,及時向醫(yī)保管理部門申報患者住院費用,對撥回的款項認真核對,建立臺賬,分析費用超支原因,督促、協(xié)調(diào)與相關(guān)科室的工作。

九、負責醫(yī)?；颊咴谧≡浩陂g特種治療、特種檢查、貴重藥品、轉(zhuǎn)院、外出檢查、外購藥品等審批工作。

十、定期核查住院患者資料,認真核實醫(yī)?；颊呱矸?確保無“冒名頂替”、“掛床住院”現(xiàn)象的發(fā)生,杜絕將醫(yī)保不支付病種納入統(tǒng)籌支付范疇。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；颊叱鋈朐簶藴?杜絕分解住院,使返院率符合醫(yī)保規(guī)定。

十一、制定各臨床科室醫(yī)保工作的考核指標,每月對臨床科室醫(yī)保患者的住院費用進行統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)問題,及時督促科室整改。

十二、負責抽調(diào)專家定期對各臨床科室參?；颊叩慕K末病歷進行評審,以評促改,確保各臨床科室做到“合理檢查”、“合理用藥”、“合理治療”。

十三、負責宣傳醫(yī)療保險政策,解釋有關(guān)規(guī)定,積極促進醫(yī)療保險工作的發(fā)展。

十四、熱情接待參?；颊叩淖稍?、投訴,保證每起投訴有回復、有處理,建立醫(yī)、保、患三者和諧滿意的溝通橋梁。

十五、積極主動、熱情靈活地協(xié)調(diào)處理各種醫(yī)保工作中的其它問題,積極參加醫(yī)院的各種會議和活動,努力完成醫(yī)院領(lǐng)導安排的其它工作。

第3篇 附屬醫(yī)院職工醫(yī)療保險管理制度

附屬醫(yī)院職工醫(yī)療保險管理制度

1、本院職工就診時(包括離、退休職工),一律掛號。

2、本院職工(包括離、退休職工),不得將醫(yī)療保險證供他人就診、住院,不得自行開方、開單和涂改病歷處方多取藥、多作檢查,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將終止其本人醫(yī)療保險,并處以發(fā)生費用的3~5倍罰款。

3、本院職工住院期間不準掛床,所有檢查項目和治療必須在《江西省醫(yī)療收費標準》以內(nèi),超標準由個人自理。

4、本院職工(包括離、退休職工)因病需要就診時,可選擇市內(nèi)任何一家醫(yī)療定點醫(yī)院就診。因醫(yī)院條件設(shè)備所限,不能在本地診療需轉(zhuǎn)外地診療的,必須嚴格按轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度辦理。

5、嚴格按我省基本醫(yī)療保險藥品目錄的規(guī)定用藥,處方量一般疾病3日量,慢性病為7日量(中藥3~5劑)。不得超范圍、超劑量用藥,杜絕人情方、大處方,不得串換藥品。

6、職工因打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事等造成傷殘和各種整容、美容、健美手術(shù)、治療、藥品等費用以及個人使用矯形、健美器具的一切費用,由個人自理。不得進入醫(yī)療保險報銷。

7、使用進口醫(yī)療材料(如安裝進口人工器官、心臟起搏器等)者,只按國產(chǎn)價格記賬,差額部分由個人自理。

8、本院職工住院醫(yī)療費用應在本人出院三日內(nèi)及時結(jié)算,否則從當月工資中扣除。

9、其它規(guī)定參照**市醫(yī)療保險政策執(zhí)行。