第1篇 質(zhì)量管理規(guī)章制度

1、建立以項目經(jīng)理為領(lǐng)導(dǎo)核心的質(zhì)量管理體系,明確“以質(zhì)量求生存”的經(jīng)營思想,在工地施工過程中堅持貫徹“以質(zhì)量求生存”的經(jīng)營思想,在工地施工全過程中堅持貫徹“質(zhì)量第一,效益第一”的方針,切實做到好中求快,好中求省,深入開展全面質(zhì)量管理。

2、開工前須按照施工組織設(shè)計確定的施工方案制定行之有效的質(zhì)量管理措施,并逐級向施工人員交底,以確保工程的施工質(zhì)量。

3、工地技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)本工地的施工特點和有關(guān)的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)定,制訂和完善崗位質(zhì)量規(guī)范,落實質(zhì)量責(zé)任。

4、建立健全嚴(yán)密的質(zhì)量保證體系,從材料進場到工程交工,從項目經(jīng)理部到基層班組都能做到預(yù)防和把關(guān)相結(jié)合,使施工的全過程處于穩(wěn)定的受控狀態(tài),力爭工程質(zhì)量達到優(yōu)良。

5、質(zhì)檢員必須熟悉質(zhì)量的有關(guān)規(guī)定,了解本工程的單元、分部、單位工程的劃分情況,掌握《水利水電基本建設(shè)工程單元質(zhì)量等級評定標(biāo)準(zhǔn)》,《水利水電工程質(zhì)量評定表》,負(fù)責(zé)對施工現(xiàn)場影響工程質(zhì)量的行為進行監(jiān)督,認(rèn)真執(zhí)行“三檢制”,切實做好工程質(zhì)量全過程控制,嚴(yán)格按“質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)”檢驗工序及單元工程質(zhì)量,填寫《水利水電工程施工質(zhì)量評定表》。

6、工地應(yīng)認(rèn)真組織外購材料,機電設(shè)備和本地建筑材料的供應(yīng)工作,建立專門的驗收制度,落實專門的驗收人員,嚴(yán)禁不合格的原材料和中間產(chǎn)品用于工程的施工。

7、質(zhì)量動態(tài)管理小組和各項工作應(yīng)扎實全面,有關(guān)施工大事記、施工日記、隱蔽記錄、檢測結(jié)果、質(zhì)量動態(tài)等資料應(yīng)完整可靠,及時整理歸檔。

8、工地施工人員應(yīng)服從監(jiān)理和質(zhì)量管理人員的指揮,支持他們的工作。對人為的質(zhì)量因素經(jīng)指出后,不聽勸阻和及時糾正,質(zhì)量管理人員有權(quán)停止作業(yè),并報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

9、加強對職工的全面質(zhì)量管理教育,在全員教育的基礎(chǔ)上,對重點關(guān)鍵崗上的人員進行質(zhì)量管理再教育,強化質(zhì)量意識,掌握質(zhì)量要求,靈活使用方法。做到質(zhì)量人人抓。工地領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)以身作則,不斷學(xué)習(xí)與掌握全面質(zhì)量管理的新知識,并在工地施工中加以應(yīng)用。

10、生產(chǎn)工人必須熟悉本工程對該工種施工質(zhì)量要求,掌握本工種應(yīng)知應(yīng)會的技能,了解本工種與其他工種之間的關(guān)系與配合。熟悉施工規(guī)范對本工種施工工藝要求,嚴(yán)格按圖施工,在本工序完成后,必須自檢合格,方可進行下道工序施工或交付驗收,特殊工種生產(chǎn)工人必須持證上崗。

11、工地內(nèi)部經(jīng)濟責(zé)任制中應(yīng)突出質(zhì)量管理,建立質(zhì)量獎罰制度,工資、獎勵和質(zhì)量掛鉤。建立質(zhì)量否定權(quán),對工地的各級領(lǐng)導(dǎo)都有明確的質(zhì)量責(zé)任要求,職工的各個崗都應(yīng)有工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法。

其他相關(guān)部分可參照《江西省工程質(zhì)量管理條例(試行)》、《水利水電施工質(zhì)量評定規(guī)程實施辦法(試行)》、《江西省九江縣水利電力建筑工程公司工程管理規(guī)定(試行)》的規(guī)定。

第2篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進一步推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。

二、目標(biāo)：

1、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

2、通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。

3、加強管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>

三、 健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，形成院級質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級質(zhì)控、個人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。

（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

主任：謝建軍

副主任：劉志龍、張紅忠、李敏

委員：各職能部門負(fù)責(zé)人，各臨床科室主任、護士長，各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。

辦公室設(shè)在質(zhì)控部，負(fù)責(zé)日常工作。

委員會職責(zé)

1、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。

2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

4、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

6、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組

組 長：陳松

副組長：王岳屏（負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)管理組）

姚晉林（負(fù)責(zé)醫(yī)技護理組）

周吉文（負(fù)責(zé)信息、非臨床保障組）

成 員：招 艷（負(fù)責(zé)合理用藥及處方點評等工作）

方輝軍（負(fù)責(zé)醫(yī)保管理檢查指導(dǎo)）

張曉娥（負(fù)責(zé)臨床安全合理用血檢查指導(dǎo)）

曹志星（負(fù)責(zé)考勤、職稱聘任等工作）

吳 瑾（負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度檢查指導(dǎo)）

李翠萍（負(fù)責(zé)錯漏收費、欠費等檢查指導(dǎo)）

吳建農(nóng)（負(fù)責(zé)臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導(dǎo)）

周 瑩（負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）

李 娟（負(fù)責(zé)全院護理的具體檢查指導(dǎo)）

付 敏（負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的具體檢查指導(dǎo)）

武海波（負(fù)責(zé)傳染病的具體管理檢查指導(dǎo)）

王 曦（負(fù)責(zé)病案質(zhì)量、統(tǒng)計等管理檢查指導(dǎo)）

李 春（負(fù)責(zé)門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實）

藍(lán)穗新（負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理）

崔 瞻（負(fù)責(zé)各種物資、器材的供應(yīng)）

陳耿聰（負(fù)責(zé)水、電、氣等的后勤保障）

劉 玲（負(fù)責(zé)三甲評審條目檢查指導(dǎo)）

醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責(zé)

1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

2、各小組成員詳細(xì)制定本部門切實可行的年度質(zhì)量控制方案、實施細(xì)則，并認(rèn)真落實執(zhí)行。

3、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與獎金掛鉤。

（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

組長：科主任

副組長：科護士長

成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：

１、組織各臨床學(xué)科參照國內(nèi)外本學(xué)科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南（guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動。

２、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

３、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：

病歷書寫制度及規(guī)范

危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估制度

手術(shù)分級管理制度

“危急值”報告制度

醫(yī)囑制度

會診制度

值班及交班制度

危重、疑難病例及死亡病例討論制度

醫(yī)療安全（不良）事件報告制度

傳染病登記及報告制度

臨床用血審核制度

查對制度等

４、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

６、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導(dǎo)檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個重要環(huán)節(jié)。

７、資產(chǎn)、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。

五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機制

（一）規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度

１、定期參加院辦公會，各職能部門總結(jié)、分析、匯報上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務(wù)，院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下一月工作。

２、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。

３、每季度召開一次院務(wù)會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負(fù)責(zé)人匯報工作開展情況與存在問題。評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

４、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。

（二）分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。

查房內(nèi)容：1、病例或病歷抽查； 2、現(xiàn)場抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調(diào)查；5、臨床醫(yī)療質(zhì)量

查房的程序（分四步）：

第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結(jié)；

第二步：科主任、護士長匯報工作。具體內(nèi)容是：（1）本月工作任務(wù)完成情況；（2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問題；（3）對有關(guān)科室和院級領(lǐng)導(dǎo)的意見和要求。

第三步：各職能部門（醫(yī)教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。

第四步：綜合評價：評價總體質(zhì)量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。

（三）醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護理部單獨或配合業(yè)務(wù)院長進行二級質(zhì)量督導(dǎo)：一次/周，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)，病歷質(zhì)量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿意度。

（四）全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。

（五）醫(yī)務(wù)部、科教部定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴(yán)”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

（六）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。

各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細(xì)制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標(biāo)準(zhǔn)，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統(tǒng)計一次，會議通報，每季度綜合統(tǒng)計考評一次，考核的結(jié)果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴(yán)格獎優(yōu)罰差，及時兌現(xiàn)。同時記入個人技術(shù)檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

第3篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理規(guī)章制度匯編

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢,進一步推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升,特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案,以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理,建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。

二、目標(biāo):

1、逐步推行全面質(zhì)量管理,建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約,協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化,設(shè)施規(guī)范化,努力提高工作質(zhì)量及效率。

2、通過全面質(zhì)量管理,使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。

3、加強管理,促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺階,各項事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>

三、 健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會,形成院級質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級質(zhì)控、個人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。

(一)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

主任:謝建軍

副主任:劉志龍、張紅忠、李敏

委員:各職能部門負(fù)責(zé)人,各臨床科室主任、護士長,各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。

辦公室設(shè)在質(zhì)控部,負(fù)責(zé)日常工作。

委員會職責(zé)

1、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想,改進醫(yī)療作風(fēng),改善服務(wù)態(tài)度,增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全,嚴(yán)防差錯事故。

2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度,并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況,及時制定措施,不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

4、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定,對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題,提出整改要求。

5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

6、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動,質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會審議。

(二)醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組

組長:陳松

副組長:王岳屏(負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)管理組)

姚晉林(負(fù)責(zé)醫(yī)技護理組)

周吉文(負(fù)責(zé)信息、非臨床保障組)

成員:招艷(負(fù)責(zé)合理用藥及處方點評等工作)

方輝軍(負(fù)責(zé)醫(yī)保管理檢查指導(dǎo))

張曉娥(負(fù)責(zé)臨床安全合理用血檢查指導(dǎo))

曹志星(負(fù)責(zé)考勤、職稱聘任等工作)

吳瑾(負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度檢查指導(dǎo))

李翠萍(負(fù)責(zé)錯漏收費、欠費等檢查指導(dǎo))

吳建農(nóng)(負(fù)責(zé)臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導(dǎo))

周瑩(負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總)

李娟(負(fù)責(zé)全院護理的具體檢查指導(dǎo))

付敏(負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的具體檢查指導(dǎo))

武海波(負(fù)責(zé)傳染病的具體管理檢查指導(dǎo))

王曦(負(fù)責(zé)病案質(zhì)量、統(tǒng)計等管理檢查指導(dǎo))

李春(負(fù)責(zé)門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實)

藍(lán)穗新(負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理)

崔瞻(負(fù)責(zé)各種物資、器材的供應(yīng))

陳耿聰(負(fù)責(zé)水、電、氣等的后勤保障)

劉玲(負(fù)責(zé)三甲評審條目檢查指導(dǎo))

醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責(zé)

1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo),對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

2、各小組成員詳細(xì)制定本部門切實可行的年度質(zhì)量控制方案、實施細(xì)則,并認(rèn)真落實執(zhí)行。

3、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果,分析、確認(rèn)后,通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,以便與獎金掛鉤。

(三)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

組長:科主任

副組長:科護士長

成員:質(zhì)控員、質(zhì)控員助理

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下:

(1)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。

(2)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施,責(zé)任落實到個人,與績效工資掛鉤。

(3)定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī),強化質(zhì)量意識。

(4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施。

四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程:

1、組織各臨床學(xué)科參照國內(nèi)外本學(xué)科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南(guideline),制定我院常見疾病的診療指南,全面啟動以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動。

2、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度,認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé),嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

3、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查:

病歷書寫制度及規(guī)范

危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估制度

手術(shù)分級管理制度

“危急值”報告制度

醫(yī)囑制度

會診制度

值班及交班制度

危重、疑難病例及死亡病例討論制度

醫(yī)療安全(不良)事件報告制度

傳染病登記及報告制度

臨床用血審核制度

查對制度等

4、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

5、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報告制度,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

6、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范,要采取督導(dǎo)檢查、落實制度等多種方式保障重點場所,重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個重要環(huán)節(jié)。

7、資產(chǎn)、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。

五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機制

(一)規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度

1、定期參加院辦公會,各職能部門總結(jié)、分析、匯報上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作,以溝通和處理一些臨時事務(wù),院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下一月工作。

2、定期參加院周會,公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況,提出整改措施。

3、每季度召開一次院務(wù)會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,藥事管理委員會,各職能部門負(fù)責(zé)人匯報工作開展情況與存在問題。評價質(zhì)量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質(zhì)量管理經(jīng)驗,討論、制定整改計劃及措施。

4、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。

(二)分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度:一次/周;可以與行政查房合并。

查房內(nèi)容:1、病例或病歷抽查; 2、現(xiàn)場抽查或考察; 3、文件,記錄檢查;4、典型調(diào)查;5、臨床醫(yī)療質(zhì)量

查房的程序(分四步):

第一步:先到病房看病人診療質(zhì)量;具體程序是:(1)住院醫(yī)師報告病歷;(2)主治醫(yī)師分析病歷;(3)提問、檢查和答辯;(4)由科主任作小結(jié);

第二步:科主任、護士長匯報工作。具體內(nèi)容是:(1)本月工作任務(wù)完成情況;(2)質(zhì)量管理工作情況和存在的問題;(3)對有關(guān)科室和院級領(lǐng)導(dǎo)的意見和要求。

第三步:各職能部門(醫(yī)教、護理、后勤等)對科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。

第四步:綜合評價:評價總體質(zhì)量管理情況,指出問題,提出整改要求。各職能科室做好記錄。

(三)醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護理部單獨或配合業(yè)務(wù)院長進行二級質(zhì)量督導(dǎo):一次/周,重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況,上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力,住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng),病歷質(zhì)量(具體見附則)。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿意度。

(四)全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn):每月1-2次,由科教部和護理部共同組織。

(五)醫(yī)務(wù)部、科教部定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴(yán)”強化培訓(xùn),達到人人參與,人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

(六)分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人,進行節(jié)假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質(zhì)量管理工作。

(七)職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計,定期分析評價。

(八)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評,認(rèn)真分析討論,確定應(yīng)改進的事項及重點,制定改進措施,并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法,獎優(yōu)罰劣。

各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細(xì)制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標(biāo)準(zhǔn),實行定期、不定期檢查,累計記分,每月統(tǒng)計一次,會議通報,每季度綜合統(tǒng)計考評一次,考核的結(jié)果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴(yán)格獎優(yōu)罰差,及時兌現(xiàn)。同時記入個人技術(shù)檔案,與年度考核、先進選舉等掛鉤,實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。